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AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO OMEJPLFK
Sede: UT NORDVITAL - CALLE 13
Paciente: BRANDO JOHAN GELVES SANDOVAL ID: 1004922190 No : 6049617811
Contrato: UT NORDVITAL IPS ESP. MED. Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: UT NORDVITAL - CALLE 13 Rango: 1
Solicitada por: MICHELLE JEANNETTE ZAPATA SARMIENTO Dx:K073
Expedida a: UT NORDVITAL CALLE 13 Dirección: CALLE 13 # 2E-70 Telefono:5892750 ext1
Codigo Procedimiento Nota Aclaratoria Tarifa
990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA $0

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $0

Firmado Electronicamente Por:

MICHELLE JEANNETTE ZAPATA SARMIENTO

Registro Medico:543794

Notas:

Validez desde: 2021-04-29 hasta: 2021-10-26 (180 días)

CodInt
*6049617811*
Datos de impresión - Fecha: 30/04/2021 - Hora: 07:44 AM Web