CAPITULO 7 CAPITULO

LIQUIDO ASCITICO
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color pajizo, que facilita la lubricacin de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, segn la causa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas es quiloso. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS 2.1. Protenas

El lquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El contenido en protenas del lquido asctico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y siempre se debe realizar una determinacin bioqumica. Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides hepticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en protenas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos). Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio peritoneo y su contenido en protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio ms discriminativo entre trasudado y exudado. Aparte de la informacin proporcionada por otros parmetros (Tabla 7.1), se ha establecido que el gradiente plasma-ascitis de albmina es un criterio ms discriminativo. Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrtica, mientras que si est por debajo de este lmite indica exudado. Sin embargo, en los trasudados secundarios a sndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el lquido asctico es ms rico en protenas que en la cirrosis.

CAPITULO 7:

LIQUIDO ASCITICO

177

CAPITULO 7
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hemopatas. 2.2. Enzimas Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica. Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.

Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.). Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI. 2.3. Densidad

Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016. 2.4. pH

El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre la sangre arterial y el lquido asctico, que adquiere valor diagnstico cuando es superior a 0,10.

178

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 7
2.5. Lpidos

Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstruccin linftica de cualquier etiologa, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol. 2.6. Lactato

Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH. Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl. 3. ELEMENTOS CELULARES 3.1. Neutrfilos

Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, dato definitivo si se acompaa de clnica. No obstante, los casos con ms de 250/l pero sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse tambin como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales. 3.2. Linfocitos

Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse incrementados en las neoplasias. 3.3. Clulas mesoteliales

Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca congestiva o el sndrome nefrtico. 3.4. Eritrocitos

Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

CAPITULO 7:

LIQUIDO ASCITICO

179

CAPITULO 7
4. ESTUDIOS MICROBIOLGICOS Siempre que se realice una paracentesis diagnstica se deben recoger muestras para microbiologa. El rendimiento aumenta cuando se hace la inoculacin directamente en frascos de hemocultivo, ya que las bacterias suelen ser escasas y dejan de ser viables en el tubo al cabo de pocas horas. En la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) del cirrtico la positividad de los estudios bacteriolgicos no supera el 70%. De ah la necesidad de tratar las ascitis neutroflicas. Por el contrario, hay casos con bacteriologa positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Slo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y por lo tanto se puede mantener una actitud expectante. Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios especficos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tincin de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

180

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 7
Causa Aspecto Protenas (g/dl) Gradiente albmina Leucocitos/l plasma /ascitis > 1,1 < 300, predominio linfocitario Otros datos

Cirrosis

Claro. Amarillo < 2,5 (80 %) plido o intenso si hay ictericia. Variable: pajizo, > 2,5 g/dl hemtico, quiloso... Variable: opalino, < 2,5 g/dl turbio, raras veces purulento Turbio o purulento > 2,5 g/dl

LDH < 60 % plasma

Neoplasia

< 1,1

Variable en cantidad LDH > 60 % plasma y tipo celular Citologa > 250 PMN PH < 7,35

Peritonitis bacteriana espontnea Peritonitis secundaria

> 1,1

< 1,1

> 250 PMN (gene- Flora mltiple ralmente > 10.000) > 1000. Predominio ADA > 45 U.I../ml linfocitario Cultivos especficos ADN micobacteriano

Peritonitis Variable: pajizo, tuberculosa quiloso o hemorrgico Insuficiencia Claro, amarillo cardiaca plido congestiva Pancreatitis Turbio o hemorrgico. Raras veces quiloso

> 2,5 g/dl

> 1,1 (puede ser menor en cirrticos)

> 2,5 g/dl

> 1,1 (inconstante) < 1000, abundan clulas mesoteliales

> 2,5 g/dl

< 1,1

Variable en cantidad Amilasa y lipasa y tipo celular

Tabla 7.1: El lquido asctico en el diagnstico diferencial.

CAPITULO 7:

LIQUIDO ASCITICO

181