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"Decanlo d6 la lOuelded de opo unidadés pará [.4ujéres y Homb.es"

"Año del Fortalecimiénto de la Soberanía Nacional"
"Año dél Eicentenario de¡Congreso de la República d6l Perú"

ANEXO N" 07: CONSTANGIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES

NATIVAS AMAZÓNICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O
POBLACIONES AFROPERUANAS

Yo ROJAS BERNARDO, GLADYS MARITZA, identificado(a) con DNI N"

80085183, en mi condición de (solo elegir una opción):

tr APU, Presidente, Cac¡que de

amazónica......
la comunidad nativa

(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZÓNICA. CNA)

tr Representante de la Organización o
Federación.......
(rNDrcAR NOMBRE DE LA ORGANTZACTÓN O FEDERACTÓN - CNA)

Presidente, Cacique
X campesina........ de la comunidad
l1g.§r.\rJ.v*......
(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA)

tr Representante
Afroperuana....
de la Organización

(tNDtcAR NO|\4BRE DE LA ORGANTZACTÓN AFROPERUANA)

Declaro para efectos de la postulación a la Beca 18 - Convocatoria 2023, que el

Sr.(a) HARUA KASUMI CALDERON VILLACRIS ident¡ficado(a) con DNI N'
71315853 pertenece a:
¡ La comunidad nativa amazónica
del Pueblo Indígena
....... ubicado en el
Centro Poblado
Distrito , Provincia v
Departamento
La comunidad campes¡na ACRAQUIA ubicado en el Centro Poblado
., Distrito ACR.A,QUIA, Provincia
TAYACAJA, y Departamento HUANCAVELICA
La población afroperuana concentrada en
según el Mapa Geoétnico de
WE "Decenio dé la lgualdád de Oportuñidades para lvlujeres y Hombres'
"Año del Fortalecimiento de la SobeEnía Nacional"
'Año del Bicentenario delCongreso de ¡a República del Penl"

presenc¡a concentrada de la población afroperuana en territorio nacional.

(Rr\¿ 162-2016-rVC)

Asimismo, declaro que toda Ia información registrada en el presente documento

es veraz, caso contrario me someto a las sanciones previstas en el numeral 34,3
del artÍculo 34 del TUO de la Ley No 27444, aprobado por Decreto Supremo N'
004-20'19-JUS; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos
contra la Fe Pública previstos e n el Código P co ala c es que
ejecute el Ministerio de Cultura.
6ilD!r¡
Firma, sello y huella digital del representan
Apellidos y Nombres: ROJAS BERNARDO, GLADYS MARITZA
DNt N'80085183
Teléfono 95-.f1.! o 6Sl Huella dactilar
Correo electrónico

En la ciudad Oe.ácr*l¡ui.cr.., a los..tr.l...días del mes de..qg?.q.bss. . del2022

Esta constancia deberá ser firmada y sellada por Ia autoridad competente, luego
escanearla y cargarla al Módulo de Postulación para la Preselección al momento
de su postulación.
De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no
satisfecha la exigencia respectiva para la postulación o la obtención de la beca.