UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA CONSENTIMIENTO INFORMADO

FACULTAD DE PSICOLOGIA PARA ENTREVISTA DE

UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS (USP) ADMISIÓN ATENCION REMOTA
USUARIOS USP
ACTUALIZADO: 28/08/2020
VERSIÓN 1

Yo, ______________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número ________________de

________________, manifiesto a ustedes mi ACEPTACIÓN____ RECHAZO____ (marque con una X) para llevar a cabo la
entrevista de admisión realizada por la Unidad de Servicios Psicológicos, a mi caso o de mí representado
__________________________________________________ para atención y orientación en salud mental en modalidad remota
de tipo sincrónico conexión vía CISCO WEBEX TEAMS® y está dado solamente en el horario y día pactado con la Unidad de
Servicios Psicológicos y que el tiempo será máximo de cuarenta (40) minutos.

Conozco que este proceso de tipo remoto será atendido por el monitor (docente de la Unidad de Servicios Psicológicos) o el tutor
(coordinador de la Unidad de Servicios Psicológicos) quien estará acompañado por dos estudiantes de psicología de últimos
semestres de pregrado o profesionales en formación del posgrado denominados co – terapeutas.

Entiendo que la entrevista de admisión tiene como objetivo recolectar información del motivo de consulta y decidir la admisión para
continuar o no con el proceso en la Unidad. A partir de dicha especificación se procederá a determinar el tipo de servicio más
apropiado para mí como usuario (a), por lo cual mi caso podrá ser asignado a un estudiante de primer o segundo nivel de práctica
de pregrado, o a un estudiante de la especialización de psicología Clínica. Si el servicio no es prestado por la Unidad de Servicios
Psicológicos, seré remitido a otra entidad que ofrezca la atención requerida. De igual manera reconozco, que, si en la relación
terapeuta y paciente se evidencia la posible violación de derechos de niños, niñas, adolescentes o adultos, se activarán las rutas
de atención pertinentes.

Entiendo que toda la información concerniente a la entrevista de admisión es confidencial y no será divulgada ni entregada a
ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad
judicial competente. También entiendo y, por lo tanto, estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad física, mental o de algún miembro
de la comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por los supervisores del programa y será puesto en mi conocimiento, sin necesidad de contar con mi aceptación
expresa.

Me han informado que los profesionales intervinientes en la videoconferencia respetarán la privacidad y confidencialidad de los
datos personales o de mi representado __________________________________ como ocurre en cualquier consulta entre un
paciente y el equipo de salud, me han informado que puede ser necesaria la presencia de personal de apoyo, durante la
videoconferencia con el fin de brindar soporte en caso de requerirlo.

Me han informado que en cualquier momento del proceso puedo manifestar mi decisión de retirarme informándolo al profesional,
puedo realizar preguntas sobre mi caso y también tengo pleno conocimiento que puedo negarme a responder. Autorizo al
profesional para que consulte mi caso con otros profesionales de la Institución o terceros expertos y el resultado de dicha consulta
me será comunicado verbalmente. Así mismo acepto que los datos recolectados en esta entrevista podrán ser usados para fines
académicos e investigativos sin ser revelada mi identidad.

El proceso ofertado se da mediante la modalidad de Tele salud /Tele psicología por la emergencia sanitaria mundial COVID -19
comprendiendo que, al igual que con cualquier procedimiento, hay beneficios esperados y riesgos potenciales asociados con el
uso de las tecnologías, entiendo que el proceso se hace con el mejor esfuerzo de los estudiantes y del grupo de profesionales que
los asesoran y que en unos casos funciona mejor que en otros. Por lo anterior, reconozco que hay limitaciones en la atención,
fallas técnicas que podrían ocasionar retrasos en la evaluación y proceso para mi caso; puede haber situaciones fuera de control y
alcance como cortes de energía, limitaciones en el internet, en este caso se re programará la cita el día y hora acostumbrada. A
pesar de los esfuerzos razonables de protección comprendo que se pueden presentar fallas en la información (mala resolución,
dificultades en el sonido) por lo que se puede pedir el ocultamiento de la cámara para permitir una mejor conexión. Entiendo que
los beneficios de realizar una evaluación inicial permite tomar decisiones en mi caso que pueden requerir una intervención más
precisa en beneficio de mi salud mental, por lo tanto, debo activar las redes de apoyo familiares o sociales, dar aviso a las
autoridades o comunicarme a las líneas habilitadas de mi EPS en atención a urgencias en salud mental o activar la línea 192
opción 4 o la línea 106 siguiendo las recomendaciones dadas en este seguimiento de activación de rutas según los alcances de
las mismas.

Me han permitido leer el texto de este consentimiento las veces que me fueron necesarias y han aclarado en forma satisfactoria
mis dudas. En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o me han leído y he comprendido íntegramente este documento y
en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven. Por lo tanto, firmo el día (dd-mm-aa) siendo las
____________ en la ciudad de ______________

Nombres y Apellidos Paciente (caso único): ____________________________________________________________________________

Documento de Identidad ______________________________

Nombres y apellidos del Paciente (caso pareja)

___________________________________________ _____________________________________
Paciente 1 Paciente 2
Documento de Identidad______________________________ Documento de Identidad______________________________

Nombres y apellidos del Paciente menor de 14 años

___________________________________________ _____________________________________

HABEAS DATA: mediante el cual autorizo en los términos de la Ley 1581 de 2012 y la normativa adicional que la modifique, adicione o reglamente, de manera libre, previa y voluntaria a la Universidad Católica de Colombia a dar el tratamiento de mi información, para que en
desarrollo de sus funciones propias como Institución de Educación Superior, pueda recolectar, recaudar, almacenar, usar , circular, suprimir, procesar, intercambiar, compilar, dar tratamiento y/o transferir a terceros y disponer de los datos por mi suministrados en el presente
formulario (Acuerdo 002 del 4 de Septiembre de 2013, aprobado por la Sala de Gobierno de la Universidad https://www.ucatolica.edu.co/portal/wp-content/uploads/adjuntos/acuerdos/sala-de-gobierno-002-13.pdf). De igual forma, si tiene alguna duda o inquietud sobre el particular,
puede comunicarse a la dirección electrónica: contacto@ucatolica.edu.co o contactar a la Unidad de Talento Humano al teléfono 3277300 Ext. 1185 y 1191 o directamente en nuestra sede principal ubicada en la Avenida Caracas No 47-72 en la ciudad de Bogotá.

Autorizo: Si □ No □ Firma del estudiante: ________________________ Fecha: ______________________

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FACULTAD DE PSICOLOGIA PARA ENTREVISTA DE
UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS (USP) ADMISIÓN ATENCION REMOTA
USUARIOS USP
ACTUALIZADO: 28/08/2020
VERSIÓN 1

Mamá Papá
Documento de Identidad______________________________ Documento de Identidad______________________________

El usuario enviará al correo del tutor de su puño y letra

“Yo _____________ identificado con documento ________________, me han leído y he

comprendido los alcances, limitaciones y orientaciones registradas en el consentimiento
informado y manejo de mis datos (Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012,
"Por el cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales" y de
conformidad con lo señalado en el Decreto 1377 de 2013, con la firma de este documento
manifiesto que he sido informado por La Universidad Católica de Colombia del tratamiento de
datos personales de los cuales soy titular según los establecido de forma institucional a la cual
puedo acceder a través del siguiente link: https://www.ucatolica.edu.co/portal/habeas-data/) y
acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

Me han permitido leer el texto de este consentimiento las veces que me fueron necesarias y han
aclarado en forma satisfactoria mis dudas. En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o
me han leído y he comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su
contenido y las consecuencias que de él se deriven. Por lo tanto, firmo el día (dd-mm-aa) siendo
las ____________ en la ciudad de ______________

Plantilla de Asentimiento Informado en Modalidad Remota

Desde la Unidad de Servicios Psicológicos te informamos que tu participación en el proceso psicológico

es voluntaria, es decir, aun cuando tu papá o mamá hayan dicho que puedes participar, si tú no quieres
hacerlo puedes decir que no. Es tu decisión si participas o no. También es importante que sepas que, si
en un momento dado ya no quieres continuar con el proceso o si no quieres responder a alguna
pregunta en particular no habrá ningún problema. Los encuentros serán por plataformas tecnológicas
por medio del computador, tablet o celular de tus padres, las cuales serán usadas bajo su supervisión,
por lo general la presencia de ellos será al inicio y final de la sesión. Si tienes preguntas puedes
hacerlas y lo que quieras lo podemos escribir

“Yo ________________ acepto estar en el proceso psicológico”

HABEAS DATA: mediante el cual autorizo en los términos de la Ley 1581 de 2012 y la normativa adicional que la modifique, adicione o reglamente, de manera libre, previa y voluntaria a la Universidad Católica de Colombia a dar el tratamiento de mi información, para que en
desarrollo de sus funciones propias como Institución de Educación Superior, pueda recolectar, recaudar, almacenar, usar , circular, suprimir, procesar, intercambiar, compilar, dar tratamiento y/o transferir a terceros y disponer de los datos por mi suministrados en el presente
formulario (Acuerdo 002 del 4 de Septiembre de 2013, aprobado por la Sala de Gobierno de la Universidad https://www.ucatolica.edu.co/portal/wp-content/uploads/adjuntos/acuerdos/sala-de-gobierno-002-13.pdf). De igual forma, si tiene alguna duda o inquietud sobre el particular,
puede comunicarse a la dirección electrónica: contacto@ucatolica.edu.co o contactar a la Unidad de Talento Humano al teléfono 3277300 Ext. 1185 y 1191 o directamente en nuestra sede principal ubicada en la Avenida Caracas No 47-72 en la ciudad de Bogotá.

Autorizo: Si □ No □ Firma del estudiante: ________________________ Fecha: ______________________