Gasolinera Los Gemelos, S.A. de C.V.

E.S. 12876

Suchiapa, Chiapas a ______________

ENTREGA DE EQUIPO

Derivado de la epidemia que se vive actualmente a nivel mundial por el COVID-19, por
recomendación de la Secretaria de Salud de la República; así como de la Agencia Nacional
de Seguridad Industrial y de Protección al Medio Ambienta del Sector Hidrocarburos
(dependencia que se encarga de regular las actividades de seguridad en las estaciones de
servicio) y por protocolos internos de seguridad de la misma estación.

En Gasolinera Los Gemelos, S.A. de C.V., preocupados por la salud y el bienestar de todos
nuestros colaboradores, le hacemos entrega del Equipo de Protección personal para que
usted pueda realizar sus actividades de despacho de combustible minimizando los riesgos a
los que está expuesto por la situación antes mencionada.

Por lo anterior, se hace entrega del siguiente Equipo de Protección Personal (EPP)
a:__________________________________________________________

Equipo
Cantidad Estado
Cubrebocas lavable 1 Nuevo
Careta de protección y/o lentes 1 Nuevo
Gel antibacterial 1 Nuevo

1. Es responsabilidad del trabajador darle el uso adecuado al equipo recibido, mantenerlo

en buenas condiciones, reportar el daño o deterioro de alguno de estos.
2. Asimismo, el trabajador se compromete a utilizar el equipo COMPLETO durante su
jornada laboral.
3. El trabajador deberá presentarse a laborar con el equipo de protección limpio.
4. En caso de que el trabajador dañe o deteriore el equipo de manera intensional, deberá
de cubrir el costo para su reposición.
5. Si el trabajador no cumple las disposiciones de carácter obligatorio puede estar sujeto a
sanciones.

Entrega Recibe

Itxel Jatsiry Cortés Cancino

Nombre y firma del Encargado Nombre y firma del trabajador

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