FORMATO ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

Fecha de llenado: Género:

Nombre del tutor/a:

Nombre de quien se va a atender:

Fecha de nacimiento: Edad:

Datos del BENEFICIARIO o TUTOR/A del menor de edad que va a ser atendido/a

VIVIENDA
Dirección:

Tipo de Zona: Contacto: Tipo de vivienda: La vivienda es:

Rural_____ Tel _________________ Casa Hab. X D Propia X

Urbana _____ Cel _________________ Depto.__ Prestada __
Indígena ____ Mail_________________ Vecindad __ Rentada __
Marginada Rural _____________________ Cuarto__ Compartida __
_____ Facebook_____________ Familiar__ Otro
Marginada Urbana ___ _____________________ _________________

EMPLEO
SI TRABAJA COMO EMPLEADO/A Y ES SI TRABAJA POR CUENTA PROPIA
ASALARIADO/A

Donde trabaja COSTAL Dirección

En qué trabaja
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Horario
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________________________________________
Dirección
Antigüedad 1 SEMANA Teléfono
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____________________________________ Nombre
Horario____________________________
de Jefe/a directa _________________________
Antigüedad___________________
Cuánto gana al mes $1100 A LA SEMAN
Cuánto gana al mes $____________
 Si no trabaja en ningún lado… ¿Por qué no trabaja? Cuánto gasta al mes $ ___________
_______________________________________ Alimentos $ 200 al día Elektra $ 900
De donde obtiene ingresos para vivir Luz 51 terreno: $1000
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¿Tiene apoyo de gobierno? ____ ¿Cuánto? Cable: 400 Saldo $____
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Agua $ Transporte $60 pesos al día
¿Tiene apoyo de algún familiar? ____ ¿Cuánto? 500
PESOS SEMANALES POR EL PAPÁ DE SU HIJA. Prestamos $____ Renta $____

¿Tiene apoyo de algún/a amiga/o? ____ ¿Cuánto? Gas $200 4 meses Seguro $____
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Otros ingresos:
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SOBRE LA SITUACIÓN QUE SE PRESENTA PARA SOLICITAR NUESTROS SERVICIOS:

¿Por qué decidió acudir a atención psicológica?
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Descripción del caso con más detalles

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Días y horarios preferentes de la persona que solicita _________________________________________

Costo de la consulta______________