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  • Formato Datos Personales de Estudiante

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    4. Formato datos personales de Estudiante (2)

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    PIS-01080301

    PLAN DE ACCION DE EMERGENCIA

    DATOS DEL ESTUDIANTE


    DOCUMENTO DE
    NOMBRES APELLIDOS CODIGO IDENTIDAD

    ANTECEDENTES CLINICOS

    TIPO DE SANGRE

    ALERGIAS SI ___ NO____ CUÁL______________

    CIRUGIAS SI ___ NO____

    PADECIMIENTO DE ALGUNA ENFERMEDAD SI ___ NO____ CUÁL?_____________


    NOMBRE DE CONTACTO DE PERSONAS
    QUE PUEDEN SER NOTIFICADAS EN CASO
    DE EMERGENCIA

    TELEFONOS

    SERVICIO DE EPS

    ___________________________________________
    FIRMA ESTUDIANTE

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