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FICHA DE SEGUIMIENTO DE SINIESTROS

EDIFICIO: «E02NOMBRE»
«E03DIRECC»

FECHA AVISO: «S02FECHA»

COMUNICANTE: «S05PERSCON»
«S06TLFNO»

COMPAÑÍA ASEGURADORA: «CS02NOMBRE»


«CS07TFNO»

N.º PÓLIZA: «C01POLIZA»

RECEPTOR DEL AVISO: «S18RECEPTO»

SINIESTRO: «S03SINIEST»

AFECTADO: «AF01NOMBRE»

DOMICILIO: «AF02CALLE»

TELÉFONO: «AF03TFNO»

DAÑOS OCASIONADOS: «AF04DAÑOS»

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