DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE/MADRE/APODERADO

Yo, _____________________________________ de nacionalidad peruana; con documento nacional

de identidad Nº__________, madre/padre/apoderado del estudiante
__________________________, de la sección ____________, de _____años de edad; declaro bajo
juramento que:

- Cuento con las dosis completas de vacuna contra el COVID 19, según el MINSA y con la
respectiva tarjeta de vacunación.
- Mi menor hijo(a)____ha sido vacunado contra el COVID 19, aceptando que acuda a la atención
semipresencial/presencial que brinda la IE, haciéndome responsable de su salud y bienestar.
- Mi menor hijo(a) no presenta enfermedad de comorbilidad, que afecte su salud durante su
asistencia a la IE, o en el caso de contagio de COVID 19.
- Estoy de acuerdo con los protocolos de bioseguridad y horarios que ha dispuesto la IE, los
cuales han sido comunicados previamente y tengo conocimiento, para que mi hijo(a) asista a la
IE en la semipresencialidad/presencialidad.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.

Cambio Puente, ___ de marzo del 2022.

Nombre:____________
DNI Nº_____________