PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

NOMBRE: ……………………………………………………. FECHA: …………… DPTO: …….........

EDAD: ……... SEXO: ……… CASO Nº:………… EXAMINADOR: …..……………………………..

FORMA: …..………………. FORMA: …..……………….

DISEÑ PUNTAJ PUNTAJ

ERRORES DISEÑO ERRORES
O E E
I I
II II
III III
IV IV
V V
VI VI
VII VII
VIII VIII
IX IX
X X

Número Correcto ………… Nº de Errores ………. Número Correcto ………… Nº de Errores ……….

CATEGORÍA DE ERRORES CATEGORÍA DE ERRORES

OMISIÓN DISTORSIÓN PERSEVERAC. ROTACIÓN OMISIÓN DISTORSIÓN PERSEVERAC. ROTACIÓN

ERROR ERROR
DESPLAZAM. IZQUIERDA DERECHA DESPLAZAM. IZQUIERDA DERECHA
TAMAÑO TAMAÑO

OBSERVACIONES: .……………………………………………………………………………………..

……………..…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

INTERPRETACIÓN: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….