CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE DESCANSOS ADECUADOS

ESTADO DE SALUD Y ANÍMICO

Nombres y Apellidos…………………………………… Fotocheck ..…………...

Empresa…OCAGLOBAL……….Fecha: ……………… Hora....../……./……….

Marque con un aspa (X), los criterios para la autoevaluación de fatiga y

somnolencia.

N° CRITERIO DE AUTOEVALUACIÓN SI NO OBSERVACIÓN

1 Sensación de pesadez en la cabeza o dar “cabeceadas” X
2 Bostezos frecuente
3 Sensación de pesadez en los ojos y se “caen los parpados”
4 Lento y descoordinado en el caminar o en su movimiento
5 Inestabilidad al pararse o sensación de mareo,
6 Muchas ganas de dormir.
7 Dificultad para conectarse
8 Cansancio al hablar y falta de energía
9 Dificultad para concentrarse o para poner atención en las
tareas.
10 Falta motivación para ejecutar bien las tareas.
11 Olvido de las tareas realizadas.
12 Dificultad para respirar
13 Sensación de estar enfermo o de mareos
14 Consumo de medicamentos que causan disminución del
estado de alerta.
15 Influencia de los efectos del alcohol o drogas.
16 Jornadas de trabajo extensas y/o inadecuado descanso.

------------------------------- ------------------------------
Firma del Trabajador Firma del supervisor
. Operativo

----------------------------
Firma de SSOMA