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Otro
Queja DenunciaSOLICITUD DE GESTIÓN DE ATENCIÓN AL CIUDADANO
especifique:

INFORMACIÓN DEL CIUDADANO O REPRESENTANTE

Nombre y apellido / Razón social: C.I. / Pasaporte / R.I.F.:
           
Profesión u ocupación / Actividad económica:
     
Teléfono de habitación: Teléfono de oficina: Teléfono celular: Correo electrónico:
                       
Dirección:
     
Municipio: Ciudad: Estado: País: Código postal:
                            

DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD
Tipo de solicitud: Fecha de la ocurrencia:      
     

Descripción de la solicitud:
     

DOCUMENTOS ENTREGADOS
Toda solicitud debe venir acompañada de la fotocopia del documento de identidad del ciudadano solicitante:
Registro de Información Fiscal (aplica solo para persona jurídica) y carta de exposición de motivo (aplica solo para
denuncia).

Documento de identidad R.I.F Carta de exposición de motivos

En caso de entregar documentos adicionales, favor indicar los mismos:
     .
En la ciudad de       a los    días del mes       del año     .

Firma del ciudadano o Recibido por: oficina de

Fecha de recepción Firma y sello
Representante atención ciudadana

           

SEE.199 (V5. 09-22) Uso

Público