CONTRATO

AUTORIZACIÓN PARA DEBITO POR CONCEPTO DE PAGOS POR SERVICIO

Por favor llenar esta solicitud a máquina o letra imprenta para que sea aceptada por el banco

Lugar: AMBATO Fecha: 1 1 2 2 2 0 2 1

Mes Día Año

Yo ESTUPINAN MIELES LENIN JOSE Identificación #: 0 9 1 4 4 3 6 6 4 7

Autorizo a MEGADATOS S.A a debitar de mi cuenta:

BANCO/TARJETA: BANCO PACIFICO / MASTERCARD

N°. Cuenta: N°. Tarjeta: 5 5 4 5 1 1 2 0 0 7 7 1 1 1 5 7

x
Tipo de Cuenta: Corriente Ahorros Tarjeta de Crédito

Fecha de Vencimiento (Tarjeta): 0 7 2 4

Mes Año

El valor de los servicios por concepto de todos los valores estipulados en el Contrato de adhesión firmado entre las
partes.

Me comprometo a mantener los fondos suficientes y disponibles para cubrir pago dicho de acuerdo y acepto el pago
del valor por los posibles reprocesos que se produzcan por rechazos del débito de acuerdo con las fechas y
condiciones de pago, asi como los cobros aceptados por las partes en el contrato de adhesión.

El cliente declara que la información suministrada a MEGADATOS S.A. es veraz y correcta. Adicionalmente autorizo
a MEGADATOS S.A. a verificarla. El cliente autoriza a MEGADATOS S.A. Expresamente a entregar y requerir
información, en forma directa, a los buros de información crediticia o entidades designadas para estas calificaciones
sobre su comportamiento y capacidad de pago.

Firma del Ordenante Firma Conjunta

FO-VEN-03 10/MAR/2020 VERSION 06