ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-964901800

Fecha de Expedición: 2022/08/01 Hora: 15:43:57
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: TUTELAS
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: PRESUPUESTO MAXIMO

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932096490180000015(92)008000001099744685(93)20221129

TI 1099744685 ANNY GABRIELA LOPEZ MORALES BENEFICIARIO Edad: 11 años
Fecha N: 2011/03/11 Semanas Cotizadas: 47 Plan: POS SALUD EN CASA MEDELLIN
Tel: 5864789 Tel Contacto: 6045864789 Celular: 3208167256 Correo: parvicelular@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

SUMEL LTDA NIT 890933863 CH: N890933863
Dirección: CL 30 # 41 - 09 Datos de Contacto: 4440188 - 4440188 OPC 2 EXT 112
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: C
Tipo de Cobro: EXENTO TUTELA
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
TUT126 9000016 9000016 SILLA DE DUCHA G824 1
OBSERVACIONES

MIPRES TUTELA 20220801242001851034

COTIZACION 01359969
PACIENTE PERTENECE A SALUD EN CASA.
Nro. RADICADO 2019-0371, FECHA APROBACIÓN 2022/06/09.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/11/29. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.