Código: RC-20

Edición: 3
ENTREGA Y/O CAMBIO DE E.P.P A CARGO Página: 1 de 1

Mediante el presente documento el trabajador firmante, declara recibir los Elementos de Protección Personal y ropas de trabajo que se
indican sin costo alguno para ellos según establece el DS. 594, Art 53, siendo entregados por la empresa TRANS. FACTOR
DISTRIBUCIÓN S.A y en el cual se compromete a darle el uso adecuado.

NOMBRE DEL
TRABAJADOR:__________________________________________RUT:_____________________CARGO:_______________________

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ROPA DE TRABAJO

Cantidad elementos Fecha de Firma Cantidad Elemento Fecha de Firmas

entrega entrega