Codigo: SIG-F-59

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL MOTOSIERRA Versión: 1

Fecha de emIsión:

PROYECTO
MARCA MODELO:
FEHCA DE INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mmm/aa) al (dd/mmm/aa)
Marque en las casillas con la letra según corresponda
C (CUMPLE) NC (NO
CUMPLE N/A (NO APLICA)
DIAS
1. LUCES OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO
1.1 Cadena
1.2 Espada
1.3 Careta
1.4 Bujia
1.5 Cable de encendido
1.6 Tanque de combustible
1.7 Carburador
1.8 Switch de encendido
1.9 Anillar delantero
1.10 Anillar trasero
1.11 Exhosto
1.12 Motor
1.13 Tanque de aceite lubricante de cadena
1.14 Guarda
1.15 Yoyo de encendido
1.16 Estado general de la maquina
El siguiente item se evaluara semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo (marque la casilla
SI o NO según corresponda)
CUMPLE
2. FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES
SI NO

2.1 Cumple con las instrucciones de operatividad del equipo?

2.2 El operador usa de manera adecuada los EPP cuando esta

haciendo uso del equipo

2.3 El operador reporta actos y condiciones inseguras/seguras

INSPPECCIONÓ Vo. Bo Jefe Inmediato / SST

FIRMA

NOMBRE
C.C