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Lesiones del tendón tibial posterior

E. Toullec

El músculo tibial posterior es el estabilizador medial principal del tobillo y del pie. Su
acción durante la marcha, primero excéntrica y luego concéntrica, necesita característi-
cas tendinosas específicas. Si bien su disfunción conduce al pie plano valgo, su retracción
provoca un pie cavo equino varo con subluxación medial del hueso escafoides sobre la
cabeza del astrágalo y, en consecuencia, un bloqueo del mediopié. Mediante la explo-
ración física se intentan conocer las consecuencias morfológicas de la lesión del tendón,
mientras que el estudio por imagen precisa el estado morfológico del tendón con la
ecografía y la resonancia magnética. La evolución artrósica de la articulación astraga-
loescafoidea o de la subastragalina puede limitar la lesión tendinosa al producir la rigidez
de estas articulaciones. La conducta terapéutica no puede circunscribirse a tratar el ten-
dón patológico, sino que debe abarcar la deformación más o menos compleja del pie. Las
tendinopatías, a menudo producto de una sobrecarga por colapso degenerativo del arco
medial del pie, pueden tener un origen inflamatorio o traumático. La ruptura del tendón
conduce al pie plano valgo: el tendón pierde sus cualidades elásticas de amortiguamiento
y de sostén, en cuyo caso se propone una transferencia tendinosa asociada a técnicas
de realineamiento óseo del pie. La incarceración del tendón en una fractura del maléolo
medial o en una luxación tibiotarsiana es infrecuente, lo mismo que la luxación del tibial
posterior en el surco maleolar medial. El traumatólogo debe conocer estas situaciones. La
retracción del complejo musculotendinoso en el pie equino varo o en el pie cavo necesita
un alargamiento distal o en la unión musculotendinosa. En la poliomielitis, la parálisis
del tibial posterior, en general asociada a la del músculo tibial anterior, conduce al pie
equino valgo. El tibial posterior se usa como transferencia tendinosa en las parálisis de
la raíz L5 o del nervio peroneo común.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tendón tibial posterior; Pie plano valgo;

Ligamento calcaneoescafoideo plantar; Transferencia tendinosa

Plan ■ Tumores del músculo tibial posterior 10

■ Conclusión 10
■ Introducción 2
■ Anatomía 2
■ Acción del tibial posterior en la fisiología de la marcha 2
■ Fisiopatología 3
 Introducción
■ Exploración del tendón tibial posterior 4 El músculo tibial posterior, estabilizador medial prin-
Examen clínico 4 cipal del pie en carga, es indispensable para que la
Estudio por imagen del tibial posterior 6 propulsión sea eficaz. Actúa en estrecha correlación con
■ Patología y tratamiento 6 los músculos tríceps sural, flexor largo del primer dedo,
Tratamientos médicos 6 abductor del primer dedo y peroneos. Su ineficacia, deno-
Tendinopatías crónicas 8 minada disfunción del tibial posterior, a menudo conduce
Lesiones neurológicas del tibial posterior 9 al pie plano valgo por hundimiento del arco medial. La
■ Tibial posterior como transferencia tendinosa 10 exploración de sus lesiones induce a buscar las causas de la
sobrecarga de este amortiguador fundamental del pie o, al

EMC - Podología 1
Volume 16 > n◦ 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)68510-2
E – 27-089-A-10  Lesiones del tendón tibial posterior
contrario, de su retracción. Su estiramiento de aproxima-
damente 1 cm conduce al pie plano en caso de distensión
y al pie cavo equino varo en caso de retracción.
 Anatomía [1]
El tibial posterior es un músculo del compartimento
posterior profundo de la pierna, donde se encuentra junto
con el flexor largo del primer dedo por fuera y el fle-
xor común de los dedos más hacia dentro. Su inserción
proximal, únicamente muscular, se reparte en los dos ter-
cios proximales de la tibia y del peroné, así como en la
membrana interósea. Sigue un trayecto descendente obli-
cuo central-medial y cruza al flexor largo de los dedos.
La aponeurosis empieza en la mitad de la pierna sobre la
parte medial del músculo y empalma con un tendón en la
unión de los tercios medio e inferior de la pierna. Según
la clasificación de Bonnel [2] es un músculo de tipo 3, es
decir, compuesto por fascículos cortos y un complejo apo-
neurótico considerable (Fig. 1). Debido a su acortamiento
reducido y una gran distensibilidad, permite una gran res-
titución de energía.
El tendón tiene una polea de fijación en situación
retromaleolar medial dentro de un surco óseo. La cur-
vatura retromaleolar está íntimamente relacionada con
la capa profunda del retináculo de los flexores o apo-
neurosis posterior y profunda de la pierna (Fig. 2), el
ligamento deltoideo y el ligamento calcaneoescafoideo
plantar. Una vaina con su bolsa conjuntiva de desliza-
miento se extiende desde unos 6 cm por encima de la
punta del maléolo hasta la inserción.
El tibial posterior participa en el triple bloqueo del pie
y del tobillo al cruzar sobre el flexor largo de los dedos
en posición retromaleolar medial, para estabilizar el retro-
ceso del maléolo medial con rotación interna de la tibia,
y al cruzar sobre el peroneo largo por debajo de la planta
del pie para estabilizar la pronosupinación.
En el extremo inferior se divide en tres fascículos
(Fig. 3):
• uno anterior directo se inserta en el tubérculo de
escafoides, la cápsula inferior de la articulación
cuneoescafoidea y la cara inferior del primer cunei-
forme;
• el medio se fija a los cuneiformes segundo y tercero, así
como a las bases de los metatarsianos segundo, tercero,
cuarto y quinto;
• el posterior, retrógrado, se fija al sustentáculo astraga-
lino.
Existen conexiones anastomóticas del fascículo medio
con el músculo flexor corto de los dedos y los peroneos
largo y corto.
1 cuerpo al desplazarse con apoyo monopodal.
3 El cruce con el peroneo largo por debajo del mediopié
2 posibilita el control de los movimientos de prono-
A supinación en carga y, sobre todo, la estabilización
1 tibia.
3 4
2
B orientación del ángulo del paso y la acción del flexor largo
Figura 1. Situación del músculo tibial posterior en el compar-
timento profundo posterior de la pierna. Obsérvese el tendón
medializado que comienza en la mitad del músculo y la penación
(A, B) (imágenes cedidas por el profesor Bonnel).
2 EMC - Podología
La inserción escafoidea se realiza en un hueso accesorio
en el 9-23% de los casos.
La irrigación depende de la arteria tibial posterior,
rama de la arteria poplítea. Hay una zona hipovascu-
larizada de 14 mm, a 4 cm de la inserción escafoidea,
que corresponde a la zona habitual de las rupturas. El
tendón está conectado a su vaina por ataduras cuya impor-
tancia en relación con la solidez del tendón ha sido
demostrada por Van Dijk [3] ; su lesión postraumática o qui-
rúrgica, incluso en cirugía artroscópica, puede fragilizar el
tendón.
La inervación procede de L5-S2 por el nervio tibial pos-
terior, ramo del ciático poplíteo interno. El nervio sigue
al músculo y luego al tendón tibial posterior por fuera de
la arteria. Pasa por un canal propio a la altura del túnel
tarsiano retromaleolar y después se divide en dos ramos:
plantar medial y plantar lateral. Los ramos musculares
nacen en la parte proximal por delante del arco del sóleo
y entran al músculo en su parte media. El nervio del tibial
posterior se dirige a la cara posterior del músculo y puede
dar un ramo anterior al sóleo. El conocimiento de estos
ramos es fundamental para las neurectomías selectivas,
pero hay que considerar numerosas variantes anatómicas
(Fig. 4).
 Acción del tibial posterior
en la fisiología de la marcha
El tibial posterior es un músculo inversor del pie y flexor
plantar del tobillo en su acción concéntrica en descarga;
junto con el peroneo largo asegura el sostén de la bóveda
plantar.
En carga, presenta una primera fase en la que ejerce
una acción excéntrica desde el apoyo del antepié en el
suelo que se prolonga durante el avance de la tibia, par-
ticipando en el amortiguamiento del arco medial de pie
en íntima asociación con el ligamento calcaneoescafoi-
deo plantar, al que refuerza en la región plantar. Tiene un
recorrido corto de 1-2 cm que le permite reaccionar con
rapidez y así evitar un estiramiento excesivo responsable
del colapso del arco medial del pie. Su situación posterior
a la altura del maléolo medial le permite suplir los fascícu-
los anteriores del ligamento colateral medial al empujar
el maléolo hacia delante. El tibial posterior es el estabili-
zador posterior de la tibia y el flexor largo del primer dedo
lo es del astrágalo.
En una segunda fase, por su acción concéntrica supi-
nadora, sostiene el arco medial del pie y bloquea las
articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea,
rigidizando el pie astragalino para la propulsión. En este
sentido, la inversión induce una pérdida de paralelismo
de los ejes de las articulaciones transversas del tarso que
hacen posible este bloqueo. El tibial posterior es asistido
en esta acción por el movimiento de lateralización del
del pie mediante la puesta en tensión por la acción
excéntrica del apoyo intensificado por el avance de la
El tibial posterior también permite apoyar la punta del
pie al levantar el talón con una inversión estabilizadora.
El equilibrio tibial posterior-peroneo largo con un apoyo
localizado solamente en el antepié ajusta enseguida la
del primer dedo para la propulsión. El paso del otro pie
hace girar el antepié, que se vuelve a alinear con el primer
dedo.
La acción termina al finalizar el apoyo monopodal,
según Piera y Grossiord [4] (Fig. 5).
 Lesiones del tendón tibial posterior  E – 27-089-A-10

3
1
4

A B
Figura 2.
A. Anatomía del surco del tendón tibial posterior por detrás del maléolo medial.
B. Paso de los tendones retromaleolares mediales por debajo del retináculo de los flexores.
1. Tendón tibial anterior, 2. tendón tibial posterior, 3. tendón flexor largo común de los
dedos, 4. tendón flexor largo propio del primer dedo, 5. tendón calcáneo.
C. Vista anatómica del tibial posterior debajo del retináculo de los flexores.

 Fisiopatología La disfunción del tibial posterior aparece si el estira-

Aunque el tibial posterior no se inserta sólo en el tubér-
culo del escafoides, la lesión de éste modifica las relaciones
astragaloescafoideas. El estiramiento del tendón tibial
posterior, la mayoría de las veces degenerativo, conduce a
la subluxación dorsolateral del escafoides y a un pie plano
en abducción. En caso de retracción del tendón, se pro-
duce una subluxación medial del escafoides que modifica
la divergencia astragalocalcánea: la cabeza del astrágalo
desplazada medialmente en el pie plano aumenta la diver-
gencia, mientras que desplazada lateralmente en el pie
cavo la disminuye. El eje astrágalo-primer metatarsiano
permite apreciar las posibilidades de acción del tibial pos-
terior siempre que no exista una rigidez articular, sobre
todo artrósica.
La lesión degenerativa del tendón suele producirse por
una tracción excesiva que genera una peritendinopatía [5]
seguida de alargamiento, fisura y ruptura. En la persona
deportista, según Labardeyre [6] y Mosier [7] , la lesión ten-
dinosa precede a la inflamación de la vaina y adopta
la forma de una tendinosis degenerativa caracterizada
por degeneración mucoide, hipercelularidad fibroblástica,
metaplasia condroide y neovascularización con modifica-
ciones de la orientación de las fibras de colágeno.
miento del tendón es mayor de 1 cm. El arco medial del
pie se colapsa de forma progresiva y termina en un pie
plano valgo.
Entre las causas de disfunción del tibial posterior se
destacan:
• las lesiones óseas: pie plano valgo, valgo del retropié,
surco maleolar poco profundo, ángulo supramaleolar
agudo, hueso escafoides accesorio;
• las lesiones de los tejidos blandos: retináculo de los fle-
xores apretado, inserción atípica del tibial posterior;
• las lesiones vasculares: diabetes, hipertensión, obesi-
dad, corticoterapia, hipovascularización retromaleolar;
• los traumatismos.
 Exploración del tendón
tibial posterior
En la exploración física se evalúan sobre todo las con-
secuencias funcionales dolorosas y morfológicas de las
lesiones del tendón tibial posterior. Mediante el estudio
por imagen y el electromiograma se analizan el aspecto y
la función del tendón.

EMC - Podología 3
E – 27-089-A-10  Lesiones del tendón tibial posterior

Examen clínico traumatismo, sobre todo un esguince medial del tobillo,

un síndrome compartimental o una fractura del maléolo
Mediante la anamnesis se indaga sobre los antece- medial, una lesión neurológica, un reumatismo inflama-
dentes que pueden causar una disfunción del tendón: torio.
El dolor se localiza en el trayecto del tendón en situa-
ción retromaleolar medial, inframaleolar o en la inserción
escafoidea. La deformación del pie puede generar dolores
laterales debido al valgo del retropié o a la abducción. Se
define la frecuencia, el patrón (mecánico o inflamatorio)
y la intensidad del dolor.
A menudo se acompaña de edema en la región infra
1 y retromaleolar (Fig. 6). Se puede asociar a un síndrome
del túnel tarsiano por irritación del pedículo vasculoner-
vioso tibial posterior muy cercano y la deformación en
2 valgo.

3
4 del pie y el signo de «demasiados dedos» [8] cuando los
Figura 3. Complejidad de las inserciones distales del tibial
posterior. 1. Aponeurosis plantar, 2. inserción en el sustentáculo
astragalino, 3. inserción en las bases metatarsianas centrales,
4. tendón directo medial.
Exploración estática
La exploración en carga es fundamental para detectar
una deformación asociada: pie plano valgo en caso de
déficit o de disfunción, pie cavo varo en caso de retrac-
ción o hipertonía. En el pie plano se observa un colapso
dedos se visualizan demasiado desde atrás como resul-
tado de la distensión tendinosa en los planos sagital y
transversal.
La palpación del tendón puede revelar puntos dolorosos
específicos.
Hay que medir la movilidad de las articulaciones trans-
versas del tarso y de la subastragalina. La rigidez articular
de la astragaloescafoidea puede denotar una artrosis, pero
en ocasiones se trata de una retracción tendinosa o de una
adherencia del tendón en la vaina, sobre todo postraumá-
tica.
La inversión contra resistencia se efectúa a partir de una
posición de abducción y flexión plantar. Puede ser dolo-
rosa en caso de tendinitis, débil en caso de elongación o

1 Figura 4. Inervación del músculo tibial pos-

terior por un ramo del nervio tibial posterior
(3) situado justo por debajo del arco del sóleo
(2) del lado interno (flecha). 1. Nervio ciático,
4. músculo tibial posterior.

A B

4 EMC - Podología

Doble apoyo Apoyo monopodal
0% 15 %
Tibial posterior
Sóleo
Gastrocnemios
Flexor largo de los dedos
Flexor largo del primer dedo
Peroneo largo
Peroneo corto
Figura 5. Acción de los músculos del pie y del tobillo durante la marcha [4] .
Figura 6. Edema inframaleolar medial orientador de una ten-
dinopatía o de la ruptura del tendón tibial posterior.
imposible en caso de ruptura. La valoración neuromuscu-
lar completa del miembro inferior se realiza en busca de
una etiología neurológica.
Exploración dinámica
La posición en punta de pie con apoyo monopodal
es difícil o imposible según el grado de lesión del ten-
dón. La corrección imposible o insuficiente del valgo del
retropié traduce la disfunción del tendón o del ligamento
calcaneoescafoideo plantar (Fig. 7) [10] . Si es posible, la
repetición de la prueba ocho veces permite detectar una
tendinitis por sobrecarga, siempre que la prueba sea posi-
tiva en las repeticiones. La posición en puntas de pies con
apoyo bipodal no pone a prueba el tibial posterior sino
la articulación subastragalina, ya que, en relación con el
centro de gravedad, en apoyo bipodal el tendón está late-
ralizado y en apoyo monopodal está medializado.
El análisis de la marcha puede revelar una cojera. El
amortiguamiento con el apoyo plantar induce un colapso
del arco medial del pie que se prolonga por la contrac-
ción insuficiente del tibial posterior, no compensada por
la oscilación sobre el pie de apoyo.
El análisis baropodométrico dinámico demuestra una
curva medializada en la curva lateromedial. La mayoría
de las veces, la pérdida de la curva lateral en la mitad del
paso es indicio del defecto de inversión del pie.
EMC - Podología
Lesiones del tendón tibial posterior  E – 27-089-A-10
Fases del paso
Doble apoyo Fase de balanceo
50 % 65 % 100 %
Tibial anterior
Extensor común de los dedos
Extensor largo del primer dedo del pie
Figura 7. Prueba en punta de pie monopodal que demuestra
la disfunción del tibial posterior cuando el pie permanece en
eversión o si la posición en punta de pie es imposible.
Estudio por imagen del tibial posterior
Radiografía
[9] Sólo revela las consecuencias de la lesión del tendón,
es decir, por lo general el pie plano valgo. Se realizan
tres radiografías con apoyo: dorsoplantar anteroposterior,
lateral e incidencia de Méary. El eje astrágalo-primer meta-
tarsiano debe estar normalmente alineado tanto en la
proyección anteroposterior como en la lateral. La sublu-
xación astragaloescafoidea permite apreciar la función del
tibial posterior. Se visualiza un escafoides accesorio o una
fractura de la inserción. En caso de luxación del tendón
puede verse una escama ósea sobre el maléolo medial.
La tenografía es interesante, pero se usa poco por ser
una técnica invasiva [11] .
Ecografía [12, 13]
Es el método más simple para observar las lesiones del
tendón y de los ligamentos calcaneoescafoideo plantar
y colateral medial de la articulación astragalocrural. La
exploración del tibial posterior se completa con el estudio
del fascículo superomedial del ligamento calcaneoescafoi-
deo plantar. Éste puede romperse parcial o totalmente.
5
E – 27-089-A-10  Lesiones del tendón tibial posterior

*
*
*

A B
Figura 8. Ecografía del tendón tibial posterior en corte axial retromaleolar (asteriscos).
A. Tendón normal.
B. Tendón con aumento del diámetro, fisurado en los últimos 2 cm (cabezas de flecha) y con una vaina engrosada (flechas) (imagen cedida
por el doctor Bouin).

A B
Figura 9. Trayecto del tendón tibial posterior, difícil de seguir en un corte sagital de resonancia magnética (A, B). A la derecha, el tendón
se inserta en un hueso escafoides accesorio.

En el extremo distal del tendón tibial posterior se bus-
can signos de entesopatía y de lesión de la sincondrosis
del escafoides accesorio.
Se asocia la exploración del plano ligamentoso lateral
del tobillo para no pasar por alto una inestabilidad liga-
mentosa lateral, a veces inadvertida debido al valgo del
retropié.
El análisis estático revela un tendón degenerativo e
hipoecogénico, mientras que el derrame se manifiesta por
el signo de la diana y la ruptura por el vacío del surco tibial.
Puede verse una fisura asociada a una tenosinovitis, que
a su vez se visualiza como un engrosamiento de la vaina
(Fig. 8).
El análisis dinámico permite buscar una luxación del
tendón o adherencias del tendón en su vaina.
Resonancia magnética [14]
La resonancia magnética (RM) permite visualizar el
tendón en cortes horizontales para la parte maleolar
y coronales para la parte inframaleolar. En los cortes
sagitales es difícil observar un segmento de longitud sig-
nificativa (Fig. 9).
Conti [15] elaboró una clasificación de las lesiones:
• tipo I: finas líneas longitudinales;
• tipo II: fisuras más anchas con tendón degenerativo;
• tipo III: tendón muy degenerativo con edema difuso.
En la práctica es difícil definir la calidad del tendón con
la RM, en comparación con el aspecto macroscópico en la
cirugía.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) es útil para buscar
las lesiones asociadas, por ejemplo, artrosis o sinosto-
sis. El tendón se visualiza en los cortes finos y en las
luxaciones se puede apreciar la profundidad del surco
maleolar.
Otras exploraciones
En la valoración analítica se investiga un síndrome
inflamatorio de las afecciones reumáticas. Según Michel-
son [16] , en el 13-64% de los casos de artritis reumatoide se
observa una disfunción del tibial posterior.
La evaluación electromiográfica permite detectar las
etiologías neurológicas de la lesión del músculo tibial
posterior, ya sea periférica por lesión del nervio peroneo
profundo o central por lesión radicular L5 o poliomielitis.

6 EMC - Podología

Figura 10. Fisura del tibial posterior. Aspecto inflamatorio de
la parte profunda del ligamento calcaneoescafoideo plantar.
Se puede completar con un análisis cuantitativo de la
marcha (ACM) con el fin de integrar todos los niveles
deficitarios de los miembros inferiores.
 Patología y tratamiento
Tratamientos médicos [17, 18]
Ortesis plantares en las lesiones del tibial
posterior
Las ortesis plantares no pueden sustituir la función de
inversión activa en punta de pie monopodal. En cambio,
permiten mantener el eje del pie durante el apoyo mono-
podal para mejorar la función de los otros inversores, que
son el flexor largo del primer dedo y el flexor común de
los dedos.
En las disfunciones del tibial posterior con o sin pie
plano valgo, la cuña supinadora posterior prolongada
según el grado de colapso por una bóveda interna per-
mite sostener la articulación astragaloescafoidea durante
la fase de amortiguamiento (Fig. 10). La ortesis termocon-
formada en flexión dorsal máxima del primer dedo (efecto
cabrestante) produce buenos resultados, sobre todo en las
formas irreducibles.
En función de la abducción del antepié, una cuña pro-
nadora anterior o con retención de cuboides permite
realinear el antepié.
Para mantener el deslizamiento del pie inclinado sobre
la cuña supinadora se recomienda un calzado que estabi-
lice bien el retropié.
Puede asociarse un vendaje de sujeción en inversión
cuando el tendón tibial posterior es muy doloroso.
En el postoperatorio, la ortesis plantar se recomienda
para sostener el arco medial durante al menos 1 año.
Puede que se haga necesario adaptar la ortesis debido a
las modificaciones progresivas del pie. Se recuerda que al
mismo tiempo el otro pie modifica su desenvolvimiento.
En la retracción del tibial posterior, para confeccionar
la ortesis hay que tener en cuenta la pérdida de amor-
tiguamiento y la frecuente asociación de una posición
en equino: se recomienda la bóveda de sostén con una
talonera. Aunque no siempre se tolera bien, una cuña pro-
nadora anterior puede ayudar a compensar la sensación
de inestabilidad.
En la transferencia tendinosa de tipo Watkins, des-
pués de usar un elevador dentro del calzado hasta más
o menos el cuarto mes, se asocia una ortesis plantar con
una cuña retrocapital media (para reforzar la acción esta-
bilizadora de los dedos) a una bóveda de sostén interna
o a una banda pronadora, según el equilibrio muscu-
lar obtenido con la transferencia y el déficit inicial. La
EMC - Podología
Lesiones del tendón tibial posterior  E – 27-089-A-10
orientación del pie durante la flexión dorsal activa del
tobillo permite evaluar este posible desequilibrio.
Kinesiterapia
El tratamiento de la fase inflamatoria es el usual y
consiste en drenaje del edema, crioterapia, masajes des-
contracturantes y fisioterapia.
Antes de tratar la disfunción del tibial posterior, la reha-
bilitación se centra en el estiramiento de las retracciones
de los músculos laterales, peroneos corto y largo y pos-
teriores, sobre todo del tríceps sural, que agrava el valgo
del retropié. Una valoración global articular y muscular
permite conocer la función del pie en su conjunto. La
recuperación de estas retracciones mejora la eficacia de las
ortesis plantares y, por tanto, se considera en una primera
etapa.
El trabajo del músculo tibial posterior se realiza pri-
mero en cadena abierta (en descarga) estática concéntrica
y después excéntrica. En una segunda etapa, se efectúa
en modo dinámico concéntrico, luego excéntrico y, por
último, contra resistencia. Debido a una acción más bien
estabilizadora del tibial posterior, el trabajo se efectúa
principalmente en recorrido medio o en posición neutra.
El trabajo en cadena cerrada (en carga) combina el trabajo
propioceptivo y la reprogramación neuromuscular.
El fortalecimiento del tibial posterior es posible en fun-
ción de la lesión del tendón. Se prescribe un trabajo
concéntrico de inversión en descarga, después contra
resistencia y, por último, en carga según la capacidad de
recuperación del tendón (evaluada por el dolor).
En caso de falta de recuperación del tibial posterior
(elongación o ruptura), la compensación puede obtenerse
mediante el fortalecimiento de los tendones flexores de
los dedos. El trabajo de recuperación del apoyo de los
dedos en el suelo se puede hacer en bipedestación con
movimientos de avance de la tibia para tensar los múscu-
los extrínsecos o en posición sentada con flexión plantar
de los dedos con ayuda de una pelota de tenis debajo del
pie.
En caso de valgo del retropié, el trabajo en carga se
efectúa con el pie alineado, si no, los tendones flexores
demasiado estirados no se fortalecen. En ocasiones hay
que poner una cuña varizante debajo del talón o incluso
la ortesis plantar.
En las retracciones tendinosas, los ejercicios de estira-
miento del músculo tibial posterior en eversión pasiva
se pueden asociar a los ejercicios de avance de la tibia
sobre el pie en carga para facilitar el trabajo excéntrico
del tibial posterior. No hay que olvidar los estiramientos
del tríceps sural, que a menudo está retraído. El fortaleci-
miento activo de los músculos eversores se realiza con el
fin de equilibrar los estabilizadores del pie para la propio-
cepción.
La sesión finaliza con el trabajo de desarrollo del paso
en el transcurso de la marcha.
Tendinopatías crónicas
Inflamación
La inflamación del tendón y de su vaina representa el
16% de las tenosinovitis del tobillo. Según la edad, se
distinguen las formas traumáticas (esguince medial del
tobillo) o inflamatorias (espondiloartritis, artritis reuma-
toide) antes de los 30 años y las formas degenerativas
microtraumáticas después de los 55 años en un contexto
de diabetes, obesidad o hipertensión.
La exploración física y el estudio por imagen permi-
ten precisar las lesiones. Se usan varias clasificaciones con
objetivo terapéutico.
La clasificación de Funk [19] distingue cuatro grupos en
función del estado del tendón y de la localización de la
lesión:
7
E – 27-089-A-10  Lesiones del tendón tibial posterior
Figura 11. Osteotomía de alargamiento del calcáneo que
reduce el escafoides sobre la cabeza del astrágalo; esto bloquea
el mediopié y alivia el trabajo del tendón tibial posterior.
• grupo I: avulsión a la altura de la inserción del tibial
posterior de origen traumático;
• grupo II: ruptura del tibial posterior en la región retro-
maleolar;
• grupo III: fisura longitudinal con alargamiento tendi-
noso;
• grupo IV: tenosinovitis inflamatoria y estado de
prerruptura.
La clasificación de De Labareyre [6] usa los mismos pará-
metros en el deportista:
• tendinopatía por tracción;
• patología por reflexión de la vaina: peritendinopatía,
ruptura parcial, fisura longitudinal (Fig. 11);
• deformación del pie por alargamiento del tendón: rup-
tura sin discontinuidad y alargamiento, ruptura con
discontinuidad, arrancamiento del tubérculo del esca-
foides.
La clasificación de Johnson y Ström, retomada por
Myerson [20] , describe cuatro grados en función del estado
del tendón y de la gravedad del pie plano valgo:
• grado I: lesión del tendón y de la vaina sin deformación
del pie;
• grado II: ruptura del tendón tibial posterior asociada a
un pie plano valgo reducible;
• grado III: pie plano fijo y a menudo asociado a una rup-
tura del tibial posterior;
• grado IV de Myerson: pie plano con laxitud medial de
la tibiotarsiana, con o sin artrosis.
Raikin [21] hizo una nueva clasificación RTM que consi-
dera por separado las tres zonas de laxitud en el pie plano:
el retropié (R), el tobillo (T) y el mediopié (M). La lesión
del tendón tibial posterior se sitúa en la zona del retropié.
El tratamiento inicial consiste en la administración de
antiinflamatorios, reposo más o menos estricto con cal-
zado de buena estabilidad y una ortesis plantar, una ortesis
estabilizadora o una bota de marcha. Las infiltraciones de
corticoides están contraindicadas porque fragilizan el ten-
dón y pueden conducir a la ruptura. La inmovilización
con una resina que moldea el arco del pie en ligera inver-
sión, sin apoyo durante 4-6 semanas, es la única solución
para los dolores agudos. El vendaje de sujeción del pie en
inversión puede proporcionar un equilibrio suficiente, sin
excluir la posibilidad de usar calzado para poder mantener
la actividad laboral.
La kinesiterapia asocia ionización con corriente galvá-
nica, crioterapia y fortalecimiento muscular.
8 EMC - Podología
Figura 12. Arrancamiento óseo de la inserción del tibial pos-
terior con un desplazamiento considerable.
Desde el punto de vista quirúrgico, en las formas resis-
tentes al tratamiento médico o en caso de ruptura del
tendón, la indicación depende de la lesión del tendón y
de la deformación del pie.
La tenosinovectomía y la reparación de las fisuras no
pueden efectuarse de forma aislada en ausencia de una
deformación en pie plano valgo. Necesita una inmovili-
zación de 6 semanas si se realiza a cielo abierto.
La tendinoscopia del tibial posterior [22, 23] , realizada por
equipos experimentados, permite observar el tendón y
resecar la sinovial con una limitación de la morbilidad
y de los dolores, sobre todo en la artritis reumatoide. La
reanudación del apoyo se autoriza a los 2-3 días. Es posi-
ble regularizar las salientes óseas postraumáticas del surco
maleolar y liberar las adherencias en la vaina.
La ruptura del tibial posterior siempre se asocia a un pie
plano valgo.
La reparación aislada del tendón sólo se prescribe en
las rupturas frescas sin pie plano valgo, es decir, diagnos-
ticadas y tratadas quirúrgicamente antes de la retracción
del tendón. Puede optarse por la osteosíntesis con tornillo
en caso de arrancamiento del tubérculo o por la fijación
transósea del tendón, seguida de una inmovilización con
yeso durante 6 semanas en ligera inversión.
El desarrollo de un valgo hace necesaria una osteotomía
de alineación del pie. Las osteotomías de la tuberosidad
mayor (de traslación medial, de varización, de Malerba
o en scarf [junta biselada] del calcáneo, etc.) corrigen el
valgo del retropié y necesitan forzosamente una técnica
de reparación del tendón tibial posterior. La ruptura del
tendón puede repararse simplemente volviendo a tensar
el tendón por vía transósea (técnica de Kinder) o susti-
tuyendo el tendón frecuentemente retraído a distancia
o modificado por una fibrosis cicatrizal con pérdida de
elasticidad. Se usa un tendón de sustitución [24, 25] , por
ejemplo, flexor común del primer dedo, flexor largo del
primer dedo, hemitibial anterior (técnica de Cobb) o
incluso peroneo corto. La fuerza del tendón transferido
siempre es inferior a la del tibial posterior, razón por la
cual se prescribe una ortesis plantar de compensación.
La osteotomía de alargamiento del calcáneo descrita
por Evans (Fig. 12) reduce el escafoides frente a la cabeza
del astrágalo y no es obligatorio reparar el tendón tibial
posterior [26] .

A B
Figura 13. Ortesis plantar (A) que corrige el pie plano pero no permite reactivar el tendón tibial posterior. El vendaje de sujeción (B) en
inversión suple la función excéntrica del tendón pero no la contracción muscular.
Lesiones traumáticas
Rupturas o desinserciones por traumatismo
Las rupturas o desinserciones debidas a un traumatismo
del tibial posterior son infrecuentes y pueden asociarse a
una fractura del maléolo medial [27] . La reparación debe
efectuarse de urgencia, si no, la retracción podría necesitar
una transferencia tendinosa.
Incarceración del tibial en una fractura del maléolo
medial
Algunas fracturas del maléolo medial o luxaciones
tibiotarsianas son irreducibles debido a la interposición
del tendón [28] . La exploración quirúrgica del tendón se
ordena en caso de que la reducción no sea posible.
Luxación del tendón tibial posterior
Las luxaciones anteriores pueden ser subcutáneas o sub-
periósticas [29] . El mecanismo puede ser un varo o una
flexión dorsal con rotación externa del pie. El diagnós-
tico clínico surge a partir de la sensación de una cuerda
móvil palpable sobre el maléolo medial. La valoración del
tibial posterior es dolorosa, mientras que la imposibilidad
de ponerse de puntillas denota la disfunción del tibial pos-
terior. La luxación se produce en flexión dorsal, eversión
y rotación externa.
En la radiografía puede observarse la escama osteo-
condral supramaleolar interna, patognomónica de la
luxación. En ocasiones se asocia una fractura del maléolo
medial [30] .
La ecografía y la RM pueden ayudar a distinguir entre
avulsión, ruptura y luxación.
El tratamiento es quirúrgico, con sutura de la vaina tras
reintroducir el tendón en ésta o plastia en el periostio si no
es posible suturar la vaina. En caso de luxación subperiós-
tica, es necesario reinsertar el labio anterior de la vaina
con puntos transóseos e inmovilizar con yeso durante
6 semanas. Una cavadura del surco maleolar de 8 mm no
necesita inmovilización y los resultados se obtienen más
rápido [31] .
Lesiones neurológicas del tibial
posterior
Déficit del tibial posterior [32–35]
La parálisis del nervio tibial posterior, infrecuente, suele
asociarse a la del tibial anterior y conduce al pie equino
valgo (Fig. 13). La etiología más frecuente es neurológica
EMC - Podología
Lesiones del tendón tibial posterior  E – 27-089-A-10
periférica por lesión del nervio peroneo profundo o cen-
tral por lesión radicular L5 o poliomielitis. El origen puede
ser isquémico (síndrome compartimental) o traumático.
En el aspecto clínico, el pie equino valgo revela un pie
caído con marcha equina y un valgo del retropié más o
menos reducible. En ocasiones se observa una dureza, con
más frecuencia debajo de la cabeza del astrágalo (debido
a la abducción del mediopié) que de la cabeza del pri-
mer metatarsiano. El pie equino es más o menos reducible
si la rodilla está flexionada, en función de que la retrac-
ción se encuentre a la altura de los gastrocnemios o más
distalmente. La reducción del valgo permite detectar una
hipermovilidad compensadora del mediopié o de la arti-
culación subastragalina, mientras que la movilidad del
tobillo está contenida por el tríceps. Como en cualquier
lesión neurológica, es indispensable efectuar una evalua-
ción articular y de todos los grupos musculares de los
miembros inferiores. También se recomienda, si es posible
su práctica, un análisis cuantitativo de la marcha.
En cuanto al tratamiento, en un primer tiempo se
efectúa un alargamiento del tendón calcáneo o una apo-
neurotomía de los músculos gastrocnemios.
En el niño se recomienda la intervención de Grice o una
artrorrisis del seno del tarso en los menores de 12 años.
En el adulto, en caso de valgo reducible con articula-
ción subastragalina estable, Myerson [35] recomienda una
osteotomía de traslación medial del calcáneo. Si el valgo es
reducible y la subastragalina es inestable, se recomienda
una artrodesis subastragalina. En cambio, si el valgo es
irreducible con una abducción también irreducible del
mediopié, se recomienda una artrodesis subastragalina
y mediotarsiana con corrección de la deformación del
pie. Es obligatorio asociar una transferencia tendinosa, la
mayoría de las veces con el peroneo largo, en ocasiones
asociado al peroneo corto o a un extensor de los dedos. En
caso de usar el extensor largo del primer dedo, se ordena
una artrodesis de la primera cuneometatarsiana si ésta es
inestable. La inmovilización con yeso es necesaria durante
6 semanas y la reanudación del apoyo se autoriza a las
2 semanas para evitar adherencias sobre las transferencias
tendinosas.
Contractura del tibial posterior
La retracción del tibial posterior puede ser estática
(nudo fibroso anteromedial del pie equino varo, adheren-
cias postraumáticas del tendón, retracción neurológica) o
dinámica por hipertonía o espasticidad del tibial posterior.
9
E – 27-089-A-10  Lesiones del tendón tibial posterior
Cuadro 1.
Comparación de la fuerza y la excursión de los tendones del
pie [42] .
Tendones Fuerza Excursión (cm)
Tibial posterior 6,4 1,6
Tibial anterior 5,6 2,9
Flexor largo del primer dedo 3,6 1,7
Flexor común de los dedos 1,8 1,2
Peroneo largo 5,5 1,6
Peroneo corto 2,6 1,4
Tendón de Aquiles 49,1 4 cuentes, pero no por ello deben olvidarse. Pueden ser
En el análisis del pie se compara el pie sin y con apoyo.
La contractura del músculo tibial posterior conduce al pie
cavo equino varo, ya que el escafoides subluxado medial-
mente bloquea la movilidad del mediopié.
En caso de hipertonía del músculo tibial posterior, el pie
está en varo dinámico en la fase de balanceo y se convierte
en pie plano valgo durante el apoyo, sobre todo en caso
de gastrocnemios cortos o hipertónicos.
El análisis de la marcha es indispensable y se asocia
a una evaluación neurológica completa con electromio-
grama.
El tratamiento médico consiste en fisioterapia con esti-
ramiento, mantenimiento de la postura con férula o yeso
en serie y, en algunos casos, la inyección de toxina botu-
línica que puede efectuarse con control ecográfico.
Si el varo es reducible, la cirugía se reparte entre la
neurectomía selectiva subtotal del nervio tibial posterior
(varo dinámico reducible) y el alargamiento quirúrgico en
el propio tendón, o bien en la unión musculotendinosa
en caso de varo parcialmente reducible [32, 36] . El bloqueo
anestésico selectivo o la inyección de toxina botulínica en
el tibial posterior pueden contribuir a la decisión terapéu-
tica, sobre todo para evaluar la acción de los antagonistas.
A veces se asocia un alargamiento del tendón calcáneo y
una capsulotomía posterior del tobillo.
Si el varo es irreducible, puede ordenarse la artrodesis
subastragalina y mediotarsiana.
La inmovilización durante 1-2 meses depende de la téc-
nica aplicada.
 Tibial posterior como
transferencia tendinosa
La fuerza muscular del tibial posterior es superior a la
de los otros tendones del pie (el doble que la del peroneo
corto) (Cuadro 1), lo cual, teniendo en cuenta la pérdida
de fuerza ocasionada por la transferencia, lo convierte
en un tendón potente para las transferencias tendinosas.
Es fundamental escoger una transferencia tendinosa cuya
función en el transcurso de la marcha se asemeje a la del
tendón sustituido.
En la práctica, el tendón tibial posterior se usa sobre
todo para reemplazar a los extensores del tobillo y en
algunas afecciones neurológicas como, por ejemplo, la
parálisis de los peroneos. En la intervención de Wat-
kins [37] , el tendón es desinsertado del escafoides, se pasa a
través de la membrana interósea a 5 cm por encima de la
interlínea tibiotarsiana y luego se fija al tercer cuneiforme,
al peroneo corto o al cuboides, en función del equilibrio
muscular del pie. Algunos lo dividen en dos para fijarlo en
el tibial anterior y en el peroneo corto [38] . Esta transferen-
cia permite recuperar la flexión dorsal del tobillo en caso
de marcha equina, pero con una limitación de la flexión
plantar que puede resultar molesta al bajar escaleras.
El uso del tibial posterior produce poco valgo secunda-
rio a raíz de la debilidad de los tendones peroneos asociada
al varo, pero en ocasiones hay que corregir un valgo secun-
dario mediante una doble artrodesis.
10
La inmovilización durante 6 semanas no debe limitar la
contracción isométrica precoz, indispensable para la cali-
dad del resultado. Al retirar el yeso hay que pensar en
volver a coordinar la transferencia manteniendo el pie en
ángulo recto con una ortesis a medida.
 Tumores del músculo tibial
posterior
Los tumores del tendón o del músculo son muy infre-
benignos (lipoma tenosinovial, hemangioma [39] ) o malig-
nos (tumor de células gigantes, sinoviosarcoma [40, 41] ). La
RM es el método de elección para establecer el diagnóstico,
pero la certeza sólo se logra con el estudio anatomopato-
lógico. Cualquier sospecha de lesión maligna necesita un
manejo multidisciplinario especializado, incluso para la
biopsia.
Algunos tumores malignos adyacentes pueden condu-
cir a un efecto de tenodesis por adherencia local.
 Conclusión
El tendón tibial posterior estabiliza el arco medial del
pie al fijar la posición del hueso escafoides frente a la
cabeza del astrágalo. Su distensión pasiva en carga des-
bloquea el pie, que se adapta al suelo, mientras que su
contracción activa desplaza medialmente al hueso esca-
foides y bloquea el mediopié para facilitar la propulsión.
La complejidad de su inserción distal en casi todos los hue-
sos del mediopié y sus anastomosis con el flexor corto y el
peroneo largo revelan una función de sostén del mediopié
y del escafoides, hueso del vértice del arco medial.
Aunque no debe olvidarse su tratamiento en los pies
cavos varos, la reparación aislada no es suficiente en caso
de estiramiento en los pies planos valgos.
“ Puntos principales
• El tibial posterior debe considerarse en sus tres
funciones: amortiguamiento, sostén y bloqueo del
mediopié durante la marcha.
• La valoración clínica más significativa del blo-
queo es la posición en punta de pie monopodal.
• La disfunción del tibial posterior conduce al pie
plano valgo.
• La reparación aislada del tendón tibial posterior
es ineficaz en caso de pie plano valgo asociado.
• Hay que pensar en una etiología neurológica
ante un pie plano valgo asociado a una posición
en equino del tobillo.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Toullec E. Lesiones del tendón tibial posterior. EMC - Podología
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