“Año de Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE DANIEL HERNÁNDEZ

SOLICITUD DE AMNISTÍA
(Formulario presentado por la persona interesada)

SUMILLA: Solicito acceder a Amnistía por el pago

de servicio de agua potable.

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE DANIEL HERNÁNDEZ:

Yo, _______________________________________________________, identificado (a) con

D.N.I. N° ___________________, con domicilio en __________________________________________,
del Distrito de Daniel Hernández, de la Provincia de Tayacaja, departamento de Huancavelica, ante usted.
con el debido respeto me presento y expongo lo siguiente:

Que, de acuerdo a la campaña de amnistía sobre el pago del servicio de agua potable, aprobado
por las instancias correspondientes de la Municipalidad Distrital de Daniel Hernández, recurro a su
Despacho a fin de SOLICITAR mi acogimiento a dicha amnistía, a fin de ser beneficiario de la misma, con
el compromiso de asumir posterior a la suscripción del respectivo convenio y la aprobación de mi petición
de acatar las obligaciones establecidas como es el pago del servicio a partir del presente mes y año, así
como a hacer el uso adecuado del agua potable.

POR LO EXPUESTO:
Pido a usted señor Alcalde acceder a lo solicitado por ser de justicia.

ANEXOS: Se adjuntan los documentos siguientes:

- Copia de título de Propiedad
- Copia de DNI
- Copia del ultimo autovaluo
- Copia de la Licencia de Instalación de Agua Potable
- Declaración Jurada de no contar con instalaciones clandestinas de agua

Daniel Hernández, _____ de ______________ del 20___

Firma