CONSTANCIA DE ANTECEDENTES PENALES a
PODER JUDICIAL,
PJ0019834
Folio No.
: 5%
JUZGADO DE EJECUCION DE PENAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL ESTADO
"DE AGUASCALIENTES
No. DE RECIBO: 243728
AQUIEN CORRESPONDA
El suscrito Juez de Ejecucion de Penas y Medidas de Seguridad asistide por la Secretaria de
‘Acuerdos, hacen constar quo una vez realizads la bi'squeda exhaustiva en Id base de datos de
‘sta Insttucién, no se encontraron antecedentes penales a nombre de:
MARLEM ESPARZA ACOSTA
Con fecha de nacimiento: 19 de septiembre de 1995
Por lo que se extionde 1a presente a peticion de fa persona Interesada para los fines que le
convengan, de conformidad con ol articulo 27 fraccién IV de ta Ley Nacional de Ejecucién Penal.
AGUASCALIENTES, AGS: A 1 de septiembre de 2022
LIC. JAIME VARGAS MACIAS.
- JUEZ DE EJECUCION DE PENAS Y MEDIDAS
DE SEGURIDAD DEL ESTADO
ORTIZ RODRIGUEZ
1S DEL JUZGADO DE EJECUCION
DE PENAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL ESTADO
ste documenta ne iene vali ficial pretanta tachaduras. raspaduras 0
‘rendre, automo io teva a fifen sucspratny slo e Sut /
O¢f20 (2022
LORS BaD ee NES
SOLICITUD DE VISA DE RESIDENCIA Y REGISTRO DE
EXTRANJERIA (FORMA DS-260)
PRIMERA PARTE _ [DATOS BIOGRAFICOS
Nombre comple: Maarlom E5Spalza_ Acosta
‘Otros Nomibres Usados, O Alias (de ser mujer casada, dar nombre de soltera)
Fecha de Nacimiento (nes/ d/o) ugar de Nacimiento (Cudad oPubloy Esai) (Pal)
OF/AN4VAS Kuascalenies 7 Aguascalientes
Coneo Electrénico: Mar leyacostall @ g Mail.com
{Ha utilizado alguna otra direccién de correo electrénico durante los iiltimos 5 aiios?
Favor de escribir cuales de las siguientes Redes Sociales utiliza y su nombre de usuario en cada una (Ask,fn, Doubar,
Facebook, Flickr, Google+, Instagram, Linkdin, MySpace, Pinteres, Qzone, Reddit, Sina Weibo, Tencent Weibo, Tumblr, Twitter,
Twoo, Vine, Vontatse, Youku, Youtube):
Facebook : Haniel EA , Inglagiam: marlemespaca
tDesea proporcionar informacién sobre su presencia en otros sitios web o aplicaciones que haya utilizado en los tiltimos
‘cinco afios para crear o compartir contenido (fotos, videos, estado, actualizaciones, etc.)?
Direccién donde vive actualmente (cll, nimer, ciudad ycdigo posal: WR NCTC ESOT: San Erase OF TS Rom
Fecha desde que empezb a viviren esta dieccién (mes/ia/afo). —‘Tulio_ del 2OCO
‘Namero de Teléfono: 465 10749254
‘Si ha utilizado otros nimeros de teléfono durante los iltimos 5 aos, favor de escribirlos aqui:
SEGUNDA PARTE _| piRECCIONES ANTERIORES
Enumere todos los lagares donde ha vivido durante al menos sels meses, desde que cumplio 16 alos de edad, Inchiyendo lugares en
su pals de origen (favor de no dejar espacios de tiempo vacios).
Direcci6m anterior (1) Calle y nfimero:
Ciudad: Estado:
Cédigo Postal: Pais:
Desde (mes/aie): Hasta (mes/afi):
Direccién anterior @2) Calle y mimero:
Ciudad Estado: digo Postal: Pais:
Desde (mes/aioy Hasta (mes/aio)
Direccién anterior (3) Calle y nimero:
‘Ciudad: Estado:
(Cédigo Postal: Pais:
Desde (mes azo) Hasta (mes/ao)
Direccién anterior (4) Calle y alimero:
Ciudad Estado:
Cédigo Postal Pals:
Desde (mes/aio): Hasta (mes/afo}
Direccién anterior (5): Calle y niimero:
Ciudad Estado:
Cédigo Postal: Pais
Desde (es ato Hasta (mes/aii:
Direccién anterior (6): Calle y niimero:
Ciudad! Estado)
(Codigo Postal: Pais
Desde (mes azo) Hasta (mes/aii)
Direccién anterior (7): Calle y niimero:
Ciudad! Estado!
(Cidigo Postal: Pais:
Desde (mes/aia): Hasta (mes/afo)
Direccién anterior (8): Calle y niimero:
Ciudad Estado:
Cédigo Postal: Pais:
Desde (mes/ato} Hasta (mes/aio):
Direccibn anterior (9): Calle y niimero:
Ciudad: Estado:
Codigo Postal: Pais:
Desde (mes/afioy: Hasta (mes/ato)
Direccién anterior (10): Calle y nimero:
Ciudad Estado:
(Codigo Postal: Pais:
Desde (mes/afo): Hasta (mes/aio)
Clal es Ta direccidn en la que pretende vivir en Estados Unidos?
LM winded
(Calle y nimero) (Cial es Ia direccién en Estados Unidos a donde se desea que Ilegue su tarjeta de residencla permanente? (Debe ser una
direccién segura y permanente):
(Calle y nimero) (Ciudad) (Estado) (Cédigo Postal)
214 nil! 4, kerrvill Taxes, org
TERCERA PARTE | INFORMACION DE SU FAMILIA
‘Apellido de su Pade Primer Nombre Segundo Nombre
Espaiza Martiner Dean Antonio
Fecha de nacimiento det Padre (mes/dia/aio: Lugar de Nacimiento (Ciudad o Pueblo) (Estado) (Pal):
10/20/1962 [Sain Fransisco de los Romo, Aguascalientes , Mexico
Direccién Actual Ciudad Estado Cédigo Postall De haber fallecido, dar afio de defuncién:
30
fewstemate #501, Soa Aas 2
|apelido de soltera de su Madre Primer Nombre Segundo Nombre
Acasa Olvera Ma ai la fe
Fecha de Nacimiento (mes/dia/aio) ‘Lugar de Nacimiento (Ciudad o Pueblo) (Estado) (Pais):
2111911465 San Fiansisco 0 los Roma Aguascalientes, Mexico
Direcci6a Actual Ciudad Boo Ciigo Postal De haber filed, dar ato de defini:
lavalemala #01 Sam Franses Me My a gg COS
"Nombre de su esposo/esposa: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Helender Tamie, Limon
Fecha de nacimiento (mes/da/amo): Lugar de Nacimiento (Ciudad) (Estado) (Pais)
Ora llag? Little Rock, Arkansas ,USA
Ocupacion: Manager ato Mexican Lestawant | Fecha del matrimonio (mes/dia/aio)
5/4 1202)
‘Nombre desu esposo/esposa anterior, Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Fecha de nacimiento (mes/dia/ao) Fecha del matrimonio (ms/ia/a0
Fecha cuando Ciudad y Estado donde et Como fue el matrimonio terminé
matrimonio termind _| matrimonio termine: Divorcio Defuncién Acme,
(ones /dia/ ao}
iTiene hijos? Si__X_No Numero de hijos:
() Apellida del Hija) Primer Nombre Segundo Nombre
Fecha de nacimiento (es/dia/a): Tugar de Nacimiento (Ciucad o Pueblo) (Esiade) (Pai
{Este hijota) vive con usted? Direecién Actual Ciudad Estado Cigo Postal
(2) Apellido del Hijo(a) Primer Nombre ‘Segundo Nombre Fecha de nacimiento (mes/dia/afio): L
jugar de Nacimiento (Ciudad o Pueblo) (Bstado) (Pat)
{Este hijo(a) vive con usted? Direceién Actual Ciudad ‘Estado Cédigo Postal
[@)Apellido det Bijoray Primer Nombre Segundo Nombre
‘ise hija) vive con usted? Direcsion Actual Ciudad —=«Bsado. Cig Postal
(@Apellido det java) Primer Nombre Segundo Nomibre
Fecha de nacimiento (mes/dia/aa) ugar de Nacimiento (Ciudad o Pueblo) (Estado) (Pa)
‘Ese hijo(a vive con usted? Direccién Actual Ciudad—=«sada_Cigo Postal
CUARTA PARTE __ [INFORMACION DE VIAJES ANTERIORES A LOS ESTADOS UNIDOS ia
{2Alguna vez ha entrado a los Estados Unidos?) iCudntas veces? Y
‘Alguna vez ha aplicado por una visa? S, _ ¢Cuando? 2014
Sifue negada, jcudl fue a razon de la negacién?
‘Su aplicacion fue aprobada o negada? ploback,
Proporcione informacién de sus ulimas 5 entradas alos Estados Unidos
(1) Fecha de entrada (mes/aitoy
_———— Oe eeu
{Cuanto tiempo permanecié en los EE.UU. en esta entrada?
12 /20M 1 mes
(@)Fecha de entrada (mes/aiy {Cuanto tiempo permanecié en los EE.UU. en esta entrada?
06/2015 18 dias
(@) Fecha de entrada (mes/ao: {Cudnto tiempo permanesié en los EE.UU. en esta entrada?
OF /20K% IS dias
(@) Fecha de entrada (mes/ario} {Cuinto tiempo permaneci6 en los EE.UU. en esta entrada?
0712014 G meses
(8) Fecha de entrada (mes/afio):
{Cuinto tiempo permanecié en los EE.UU. en esta entrada?
QUINTA PARTE __ | TRABAIO/ EDUCACION/ 0 INFORMACION DE CAPACITACION
‘Su Ocupacion Actual Estudianle. en talibsmo ‘Nombre de la Compatia/ Empleo/ Escuela:
Piofecional Unstitute de beleza Imagen
Direecion Actual Ciudad Estado Cédigo Postal
fie Masia Hors y Radin #101 Aguascalientes —__Aguascerhentes 20000
Fecha de Inicio de Empleo/ Estudio (mes/dia/afo)
10/13/2001
‘Nomero de Teléfono de Empleo/ Escuela
{Cual eel nivel mas ato de educacign que ha completada? L,ceneia lua
444 Ae_(S: Nombre de la instutucion en la que estudi
Aguascalienles
Dineccion dein instucion: Ay Adolfo Lopez Males Otc. 1801, Gora Gens, 10256, Ao de
Fechas de studio: Desde (ines/aito): 05 pasta (mes/aiio): 06 /20 iG
:Cual profesion v ocupacién pretende desempettar en Estados Unidos? Esti); 4a Polzsionl o/’seftacbie de Imecen
Lashivle Teenolosico
Proporcione su historial de empleos de ls itimos 10 aos:
(Nombre del Empleador. Tuan Antone Esparea Hovhinen
Direccion Actual Ciudad
Guedermerla #501
San fiansisca de 103 Romo
Estado digo Postal
Aguascalientes 20200
‘Numero de Teléfono: 465 %6 3 1210
‘Denominacioa del Cargo: Cajcia
Fecha desde que empezd (ms/dia/aio): OG 12012 Fecha en que termind de trabajar (mes/dia/aiiy 1)
(@)Nomibre del Empleador
Direccién Actual Ciudad Estado ‘Céatigo Postal
[Nimero de Teléfono: ‘Denominacion del Cargo:
Fecha desde que empezé (mes/dia/aia):
Fecha en que termind de trabajar (mes/dla/ato:
Nimero de Teléfono:
‘Denominacion del Cargo:
Fecha desde que empezé (mes/dia/aie).
Fecha en que termind de trabajar (mes/dia/aio):
(Nombre del Empleador:
Direccién Actual Ciudad Estado ‘Cédigo Postal
Nimero de Teléfono: ‘Denominacién del Cargo:
Fecha desde que empez6 (mes/dia/aio Fecha en que termin6 de trabajar (mes/dia/aio
(@Nombre del Empleador:
Direccién Actual Ciudad Estado (Cédigo Postal
Namero de Teléfono: ‘Denominacién del Cargo:
Fecha desde que empe76 (mes/dia/afa):
Fecha en que termind de trabajar (mes/dia/amoy.
(Nombre del Empleador: Direccién Actual Ciudad Estado Codigo Postal
‘Nimero de Teléfono: Denominacién del Cargo:
Pecha desde que empezé (mes/dia/afo): Fecha en que termind de wabajar (mes/ia/aiioy
(8) Nombre del Empleador:
Direccin Actual Ciudad Estado) ‘Cédigo Postal
‘Nimero de Teléfono: ‘Denominacién del Cargo:
Fecha desde que empezt (mes/dia/afo) Fecha en que termind de wabajar (mes/dia/arioy
(9) Nombre del Empleador:
Direccibn Actual Ciudad Estado ‘Codigo Postal
‘Nimero de Teléfono: Denominacién del Cargo:
Fecha desde que empezs (mes/dia/ac): Fecha en que termin6 de trabajar (mes/dia /afo):
(10) Nombre del Empleador.
Direccién Actual Ciudad Estado Céadigo Postal
‘Nimero de Teléfono: Denominacién del Cargo:
Fecha desde que empexh (mes/dia/a
Fecha en que termind de trabajar (mes/dia an)
SEXTA PARTE SEGURIDAD E INFORMACION GENERAL.
Cuando tas respuesta sea "1, deberd usar el espacio a la devecha para proporcionar una explicacion
{iene evidencia de estar completamente vacunado (a) contra COVID-15?
{(Tiene una enfermedad tansmisible de importancia para la salud publica coma
tuberculosis?
{Tiene documentacidn para establecer que ha recibido vacunas en acuerdo on Ta ey
de os Estados Unidos?
{Tene usted un desorden mental o fisico que suponga una amenaza a la seguridad 0
bienestar de usted o de otros?
(Eso alguna vez ha sido drogadicto?
‘Alguna vez ha sido arrestado o condenado por cualquier delito?
7Alguna vez ha violado, o ha participado en una conspiracion para violar, cualquier
ley relacionada con a sustancias controladas?
GES usted el conyuge, hijo, o hija de una persona que ha violado cualquier ley de
ttifico de sustancias controladas, y han beneficiado de las actividades de trifico en los
iiltimos cinco aiios?
{Va a venir a los Estados Unidos para participar en prostitucion 0
hha participado en la prostitucion o 1a procuracién de prostitutas en los dltimos 10
afios?
‘Alguna vez ha estado involucrado o busca participar en el lavado de dinero? ‘Alguna vez ha asisido con conocimiento, complicidad a un individuo que ha sido
‘dentificado por el Presidente de las Estados Unidos como una persona que tiene una
parte de importancia en el trafico de seres humanos?
LES usted el cOnyuge, hij, o hija de una persona que ha cometido o conspirado para
‘cometer un delito de trifico de seres humanos en los Estados Unidos o fuera de los
Estados Unidas y que en los tltimos cinco aftos, y con conocimienta ha beneficiado
de las actividades del trafico?
‘Busca involucrarse en espionaje, sabotaje, exportacion de sustancias controladas ©
‘cualquier otra actividad ilicita durante su tiempo en Estados Unidos?
{Busca participar en actividades terroristas durante su tiempo en los Estados Unidos 0
| alguna vez ha participado en actividades terroristas?
{Tene la intencidn o alguna vez ha proporcionado ayuda fnanclera u oto tipo de
apoyo a terroristas o a organizaciones terroristas?
ZES usted miembro o representante de una organizaciOn terrorist?
{GES usted el cOnyuge, hijo o hija de una persona que ha participado en actividades
‘terroristas, incluida la prestacion de asistencia financiera u otro tipo de apoyo a
temroristas U organizaciones terroristas, en los tltimos cinco afios?
{jAlguna vez ha cometido, ordenado, incitado, asistido, o de otra manera participo en
Ja tortura?
‘Alguna vez ha paricipado en la contratacion o el uso de nllios soldados?
{Alguna vez ha participado o apoyado a alguno de los grupos en Colombia conocidos
‘como Fuerzas Atmadas Revolucionarias de Colombia (FARC), Armada de
Liberacion Nacional (ELN), 0 Unidades de Auto Defensa de Colombia (AUC)?
7Alguna vez ha estado directamente involcurado en en establecimiento de controles
de poblacion forzando a mujeres a someterse a abortos en contra de su libre decision
© forzando a hombres o mujeres a someterse a estirilizamiento en contra de su libre
decision)?
{Alguna vez ha usado 0 probado drogas? [Cuando?
‘[Alguna vez ha sido arrestado 0 condenado por cualquier dalita 0
crimen, aunque susceptibles de indulto, la amnistia, o accién similar?
{Tiene tatuajes? {Cudintos? (Que significan?
Sy 7 @ bone
(Hla vigjado a algin pe
‘region en los tltimos cinco aiios?
3 Osh
‘[Alguna vex te han removido o deportado de algi pais?
I> de USE por pasaime © dam
Jl empo limite eshailec:do
‘[Alguna vez ha watado ayudar que alguien obtenga una visa, ayudado con sv
entrada a los Estados Unidos, o ayudado con cualquier otro beneficio de inmigracién,
de los Estados Unidos por rasones de fraude o con intencionesilicitas?
(Hla votado en los Estados Unidos en violacion de cualquier ley o regulacion?
{Hla sido ordenado retirado de los Estados Unidos durante los titimos cinco afios?
UHla sido ordenado retitado de fos Estados Unidos por segunda vez en Tos titimos 20
afios?
{TEs probable que se convierta en una carga pUblica desputs de ser
admitido a los Estados Unidos?
‘Alguna vez ha declarado ser un ciudadano de los Estados Unidos?
‘(Alguna vez ha enfientado cargos por multas de trifico o DWI) _{Cuando? ‘Alguna vez ha tenido encuentro(s) con inmigracion? (Cuando?
Alguna vez ha aplicado por un nlmero de seguro social? De ser asi,
{Cual es en nimero de seguro social?
{Alguna vez entré a los Estados Unidos con Ta ayuda de un familiar? P
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