CAPITULO IV Intervenciones psicoldégicas en el retardo mental Jaime Tallis bien este tema serd abordado en capitulos especificos, es teresante hacer una introduccién generalizada al mismo. En primer lugar, cabria interrogarse sobre las posibles inter- venciones psicolégicas en las patologias neurolégicas severas, como las que motivan el Retardo Mental, independientemen- te de los enfoques tedricos disimiles que tengan las distintas corrientes. En este sentido, es importante el aporte de Small (1975), quien plantea una forma de abordar la problematica de los trastornos psicolégicos cuando se trata de enfermedades neurolégicas. Podemos resumir de la siguiente manera los distintos interrogantes que deberfa plantearse el equipo tera péutico: 1) Guéles el problema que presenta el paciente. 2) Cuales el factor desencadenante del problema, 3) Hay antecedentes andlogos a la situacidn actual. 4) Cual es el significado de los sintomas. Cuél es el estado del sistema yoico. Qué cambios pueden reestablecer el equilibrio. 7) Qué tipo de terapia tiene mayores probabilidades de lograr mbios necesarios, 8) Qué tipo de ayudas internas y externas existen para ayudar al proceso terapéutico. 9) Cémo conducir la terapia. 10) Cual es el pronéstico. a9San Od#mes observar que, segiin este autor, no hay una sola manera de abordar a un paciente neurologico, sino que el modelo terapéutico debe adaptarse a las condiciones del Paciente y del medio. Ahora bien, desde hace algunos aitos hay dos modelos terapéuticos en discusién: el cognitive-conductual y el psi- coanalitico. En las siguientes lineas se detallard cémo explican ambos modelos la aparicion de los sintomas descriptos en el retardo mental y cémo han de abordarse éstos en cada caso. 1, La interpretacién psicodindmica En la actualidad hay un cuerpo teérico tendiente a explicar Jas alteraciones conductuales desde un origen psicodindmico, por ello se considera que mas allé de la deficiencia intelec- tual el nio tiene un mundo subjetivo vinculado a sus deseos, pulsiones, libido, identificaciones y afectos. La psiquiatria del siglo XIX y la de principios del siglo XX tenfan un especial interés en la tematica del retardo mental, por Jo cual sorprende el hiato producido a partir de las décadas de 1920 y 1930, que levé a Potter (1964) a afirmar que el retardo mental era la Cenicienta de la psiquiatria. Tres factores incidieron en este abandono: en primer lugar, el desarrollo de las pruebas de inteligencia, que inclinaron el campo hacia la psicometria; en segundo lugar, el hallazgo creciente de factores genéticos causales de la disminucién inte- lectual, hecho que generé una falsa creencia profesional acerca dela irreversibilidad del cuadro, creencia que a su vez volverta estéril cualquier intervencién; en tercer lugar, el mayor interés histérico de la psiquiatria psicodinamica en la neurosis y, més recientemente, en la psicosis. El psicoandlisis no escap6 a esta tendencia general, pro- lemente influenciado por los conceptos de Klein, quien Nonente a imposibilidad de evar adelante un trabajo tera- péatico en estos casos porque las funciones necesarias pars dio se encontraban afectadas: el lenguaje, la vida de fantasta yelacceso aun mundo simbélico. Esta ausencia de presencia, di vale el giro idiomético, es resaltada por Mannoni (1987), 90 Jaime Tallis | | | una de las primeras profesionales que retomé el tema del tra- tamiento psicoanalitico en el retardo mental. Mannoni critica a sus colegas por pensar que “.. un psicoandlisis que pone en juego la palabra, sélo puede destinarse a seres dotados de inte- ligencia normal...”, ya que de esta manera un diagnditico de debilidad intelectual era tomado como una contraindicacién de la psicoterapia psicoanalitica En realidad, junto a Mannoni hay otros profesionales que afrontan el tema de la intervencién psicoanalitica ~como Dolto y Castels (1965)-, pero lo hacen dejando de lado las cuestiones orgénicas vinculadas al cuadro y centrando en el vinculo con Ja madre la causa de los sintomas agregados al retardo. Es més, el mismo concepto de debilidad mental es puesto en juego por Mannoni aproximéndolo al de psicosis infantil, y leyendo las historias clinicas de sus pacientes se puede observar en varios de ellos, mds que verdaderos retardos mentales, la presencia de inhibiciones profundas, de cuadros del espectro autistico o de psicosis. Si bien Mannoni acepta una base orgénica que separaria al “retardado grave” del “débil mental’, el nifto quedarfa atra- pado en un mundo fantasmético materno que terminaria por incluirlo, de tal manera ‘., que el nitio, en forma inconsciente, daa la debilidad un sentido impuesto por aquel que le dan sus padres." (sic) Partiendo de estos supuestos, el tral deberia de realizarse, segiin la autora, a partir de la relacién jo psicoanalitico patolégica madre-nifio. Podriamos citar los aportes que han realizado Lang (1967), Diatkine y Stein (1957) y Levobici (1956) en relacién con el estudio de la psicosis y del retardo mental; pero rescatamos especialmente los trabajos de Misés (1977), los cuales parten de algunas premisas centrales: 1) El retardo de un niflo no es jamds una respuesta simple al deseo de la madre, ni consecuencia directa de una patologia de privacién ligada a carencias afectivas tempranas. 2) Hay relacién entre las deficiencias intelectuales y las pato- logfas psiquistricas severas, pero la diferencia estriba en la estracturacién deficitaria de las primeras. Capitulo tv 91 QAO mAnmaanananni..4 = s é = ow Dade sasdyy 3) Aun en los cuadros de Retardo Mental con clara base bi Isgica, no pueden deslindarse los mecanismos psicodiné- icos en el establecimiento de los problemas conductuales, ya sean leves o severos. Misés termina haciendo una distincign entre “Retardos mentales arménicos”, que no presentan sintomatologia psico- logica-psiquidtrica agregada, y "Retardos mentales disarméni- £03" vinculadosa la psicosis, neurosis, psicopatias y trastornos comportamentales severos. Sin embargo, no hay demasiados trabajos sobre tratamien- tos sicoanaliticos en el Retardo Mental. Scotty col. (1991),en ‘una revision sobre publicaciones de psicoterapias para insufi- cienciasintelectuales, revisaron 18 revistas en un peviodo de 12 anos; de los 403 trabajos, 398 eran de terapias conductista, los ‘otros § eran de tratamientos farmacolégicos: con respecto ala evolucién, en sélo 44 de los 398 fueron consideradas positivas, Y todas se registraron en pacientes institucionalizados; los 3 farmacol6gicos no aportaron soluciones a largo plazo. Los escasos aportes psicoanaliticos fueron analizados por Beail (1998). Este autor sostiene que, habitualmente, dichos aportes se refieren a pocos pacientes y ponen més énfasis en el proceso terepéutico que en los resultados a distancia. Es importante sefislar que en la experiencia de Beail 20 de los 25 pacientes en andlisis completaron el tratamiento (que con- sista en una sesién semanal y dureba entre 3 y 43 meses) y lograron eliminar las conductas desajustadas (agresién y exhibicionismo), manteniéndose libres de ellas durante los 6 meses posteriores a la fnalizacién de la terapia (momento de realizacién del trabajo) Es pertinente afadir, debido a la controversia que existe con os abordajes conductuales, que en el curso del tratamiento aparecieron situaciones no sefaladas en los motivos de con- ‘como fetichismo y abuso sexu En el Capitulo V Jorge Casarella profundize el enfoque psicoanalitico de los trastornos psicopatolégicos agregados en el Retardo Mental 92 Jaime Tel tivo-conductual 2. Enfoque cog: Las terapias cognitivo-conductuales han ganado un lugar creciente en el tratamiento de los problemas conductuales en eens, especialmente cuando se trata de patologlas severas como el retardo mental y los Trastornos Generalizados del Desarrollo. Valgan las siguientes lineas como introduccién al rapitaly que desarrollard la Dra. Nora Grafana (Capitulo VD. Pil conductismo nace de la mano de Watson (1913) a prin- cipios del siglo XX. Vinculado estrechamente a la experi- Srantacién con animales, de amplia difusin por entonces, fe propone elaborar una psicologia rigurosamente cientifica, mnaterialista, mecanicista, determinista y objetiva. Desestimando el concepto de conciencia, considerdadato como parte de una seudociencia, Watson plantea la ausencia Ge lo innato; no hay instintos ni habilidades naterales, todo fs resultado del ambiente y de la educacién ‘Como su denominacién lo indica, el conductismo es fun- damentalmente una psicologia de la conducta, no son de su incumbencia los contenidos de la conciencia ni las fanciones palguicas. Asimismo, supone que a través del condicionamiento Es posible estudiar los procesos por los cuales se construye la conducta ‘Al ser tan significativos los condicionamientos, y al pos~ tularse como principales objetivos la prediccién'y laregulacién la conducta, [a tarea central dal profesional y del docente es determinas, por un lado, qué estimulos provocan una res- puesta daday, por otro lado, cuales son las respuestasa ciertos tstimulos. Entonces, desde esta concepeién tedrica, toda la compleja estructura erocional es producto del aprendizaje 0 del condicionamiento. Segiin Parrish (1993), el objetivo de la aplicacién de los rocedimientos conductuales es producir cambios adaptativos significativos en la conducta social de los individuos. Tienen tres caracteristicas que los definen: 1) Se focalizan en la conducta humana -lo que el nifio dice ‘ohace-. 2) La preocupacién se refiere al nifio en relacién con su am- te, a la influencia que los estimulos ejercen sobre lasconductas y a las influencias que éstas despliegan sobre el medio. Los procedimientos no se ocupan de los facto- res constitucionales, influencias intrapsiquicas o variables sociodemogréficas. 3) Planifican las intervenciones en el ambiente que mejor conducen al cambio de conducta. Laidea fundamental que subyace al andlisis conductual es que el comportamiento es funcién y consecuencia de los ante: cedentes pasados y de las relaciones presentes, incluyendo las_ determinantes biolégicas y concomitantes. Por ello, el manejo adecuado, la bisagra, es la correcta identificacién del problema conductual y su vinculacién con las situaciones que lo desen-. cadenaron, es decir, con las consecuencias producidas. Bijou (1968) extiende la préctica de la modificacién de la conducta no sélo a la psicoterapia, sino a todos los procedi- mientos de asistencia y rehabilitacién. En esta relacién entre los fenémenos ambientales yla con- ducta, se hace evidente que las respuestas estardn condiciona- das por la dotacion biolégica, la posibilidad de procesar los estimulos adecuados y la forma y oportunidad con que los mismos son ofrecidos en la casa y en Ja escuela. En la direccién bidireccional entre la conducta (respuesta) y los acontecimientos ambientales que la estimulan, se origi- narian las destrezas, los conocimientos, asi como la motiva- cién para que se estabilicen los comportamientos, sean éstos positivos o negativos. El concepto de “refuerz esta modalidad terapéutica, y es definido como “ tecimiento estimulo consecutivo a una respuesta que aumenta, la fuerza dela misma en una situacién andloga futura.” (idem) La deficiencia de refuerzos adecuados es una dificultad para adquirir las conductas apropiadas, asi como también com- portamientos inadecuados muy reforzados permanecen en el tiempo y son dificiles de modifica. Sibien no se desconoce la problemitica biol6gice, el prop6- i sito de la técnica no es “curar” al paciente, ni acercarle mayor comprensién sobre si mismo y los demés (sic), sino preci- ‘es clave para el abordaje desde un acon- sar de qué manera una conducta apropiada que tiene débil manifestaci6n o nula puede reforzarse, y como una conducta 1 o4 inadecuada habitual puede debilitarse o extinguirse a partir de la modificacién sistemitica de las circunstancias que vive elnifo. Si ha habido un adecuado manejo entre los estimulos ofre- cidos y las respuestas obtenidas, habré una adquisicién ade- Cuada de habilidades sociales, que acarreard una reduccion de Ios problemas conductuales en beneficio dél nifio, los padres y los docentes. ‘En ultima instancia, el objetivo sera que el nifto desarrolle modalidades de respuestas socialmente aceptadas para lograr tus deseos (siempre y cuanto sean Idgicos) y evite, en conse- Guencia, Io que le desagrada y lo que no quiere realizar. 3. Un modelo desde el enfoque de la comunicacién Dominiani y Aleman (2000) recogen la idea de que los trastornos de la conducta adaptativa en el retardo mental son resultado de las dificultades en el campo de la comunicacidn, a lo cual puede sumarse la diferencia que existe entre las costum- bres y la cultura inculcadas en Ia casa y aquellas que brindan las instituciones a las que concurren los nifios. Se parte de la hipétesis segtin la cual en el retardo mental existe un déficit lingUistico que impide o dificulta seriamente la utilizacién de la palabra como mediadora de la conduct debido a ello, la comunicacién es alterada y se realiza a través de actos como la agresién, la autoagresién, etc. Se supone, entonces, que el nifio utiliza estas conductas inadaptadas para distintos fines: como expresién de rebeldla, para aplacar sus necesidades biolégicas, como rechazo a la separacién de sus padres, como forma de vinculo, como no aceptacién de una actividad propuesta, etc. _A partir de estas consideraciones se deduce que si'estos nifios y jévenes tuvieran a su disposicién formas de,comuni- cacién alternativas, se inhibirian estas conductas indeseables; para ellos importante no tratar de entinguirlas con técnicas de desde lo inconsclent, sing lentes una explicaion copie Se entar una explicacién objetiva y las condiciones para que los afectados Capitulo Iv 95 CG Cp CalWVU Dov vv eee ddd das ee bes uulicen otros mecanismos tendientes a lograr sus fines, siem- Pre que los mismos sean coherentes y sociales. A fin de poder entender el objetivo de la conducta proble- matica es necesario contextuarla, partiendo del conocimiento del modo de funcionamiento familiar-institucional, delas cir- cunstancias concretas en las que aparicié el acto indeseado y de la reaccion de los companeros, docentes o familiares, dependiendo del lugar y de las personas frente a las cuales se haya producido el hecho. Si bien los objetivos pueden ser variables, la forma de comunicacién alterada puede ser la misma, por eso slo una adecuada observacion prolongada permite generar hipotesis causales, Desputs de precisar las causas comienza lo més complejo, ue es posibilitar el desarrollo de una forma de comunicacion alternativa, no importa la modalidad de la misma, sino la crea- ¢ién de una motivacién para utilizarla, 1 Hay extensos desarrollos sobre formas de comunic alternativa (Halle, 1996; Amir, 1994), pero no es propésito de este texto profundizar en ellas: basta decir que las técnicas cognitivo-conductusles suelen utilizar algunas y que la elec- cién del método se relaciona con los aspectos individuales de cada paciente, | En resumen, partiendo del hecho de que la conducta inadaptada no es casual, que no proviene de problemas emo- cionales especificos, que no esté directamente vinculada alo neurolégico 0 a alteraciones psiquidtricas severas, sino que 5 funcional al paciente, el desafio es que a través de otros medios que postbiliten los objetivos de este tltimo la conducta indeseable se extinga. 4. La asistencia a los padres Cualquiera sea el modelo terapéutico a utilizar, ninguno Puede dejar de lado la situacién psiquica de los padres, ya que influye directamente en el tratamiento. Por supuesto que Va a ser distinta la intervencién de acuerdo al rol que cada escuela Je asigne a los padres en la constitucién de los sintomas. 96 Jaime Tallis ‘Ya hemos citado el impacto que sufren los padres cuando se les comunica sobre la discapacidad de sus hijos: estos sqn momentos en los que predominan la ansiedad y la depresion, reacciones que afectan la eficiencia de los adultos ala hora de atender a los ninos. Esta situacién psiquica de los padres atenta doblemente contra los tratamientos, porque, por un lado, no siguen las indicaciones de los terapeutas y, por otro, cuando las expec- tativas no son satisfechas interrumpen prematuramente el proceso. 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Casarella Introduccion I trabajar con pacientes que padecen Retardo Mental me ha Lemar athena Serer preuicios queteniscn tore esta problemética. Podrla decir que ha variado mi paradigma sobre lo que consideraba “normal”, sobre lo que esperaba de alguien con RM y por sobre todo, ha cambiado mi valoracién acerca de los dichos de estos sujetos, Es interesante escuchar lo que tienen para decir, por ejemplo, sobre las personas que nos decimos “normales’, y captar como prestan atencién a lo que “los normales” dicen de ellos, en especial, a cémo sus familiares opinan y manejan sus vida, A veces resulta muy sorprendente y tevelador. Tal vez por eso se haga oidos sordos o se intente evitar que digan lo que piensan y sienten. Se suele creer que las personas discapacitadas no tienen derechos ni deseos. Sin embargo, con sélo hojear el Cédigo Civil vemos que éste dice lo contrario, Existe toda una legisla. cign en nuestro pafs que reconoce los derechos de as personas discapacitadas y esta legislacién permite, entre otras cosas (si un juez no dicta la imposibilidad por insanfa mental), desde el manejo de sus bienes hasta el casamiento. Esto es algo que no se conoce demasiado y que, algunas veces, es utilizado por los cuidadores en contra de los derechos individuales de los discapacitados 99 ce COC COE 6 OOO PSSGUAGEYHAAHRHHRARRAARARORADROE RA, « «Adhiero al Psicoanilisis porque brinda una forma de trabajo basado en el respeto por los dichos del sujeto. Encontramos alli, en las pequefas cosas que decimos “no son importantes", la lave de lo que nos pasa. Freud! rescata estos detalles infimos desvalorizados. El psicoanélisis ensefia que cuando restamos importancia a algo, es quizd para no encontrarnos con ese algo que nos duele. Es una manera de defensa ante ese dolor © angustia, pero casi siempre alli esta lo revelador. Lo diferente que ofrece de el Psicoandlisis es una posibi- Hdad. La posibilidad de esperar que algo del deseo de estos sujetos se manifieste. De esta manera, da el tiempo necesario para que algo suceda, sin forza, i sugeri, ni obligar desde la moral o desde lo esperable, atento ano caer en “lo que se debe hacer” P aa vogue En el trabajo clinico me enfrento a la constante tarea de Probar conceptos y formas de intervencién frente ala “aven- fura” que implica adentrarse en el terreno del RM. No existen muchas referencias sobre un modo de trabajo que no sea la reeducacién, sin embargo, el enorme marco conceptual del Psicoandlisis prove las herramientas necesarias para lograr cambios permanentes. Es cierto que al Psicoandlisis se lo acusa tltimamente de lento y vetusto, no encuentro motivo ni tedrico ni clinico para esas acusaciones, pero entiendo que ocultan enormes intereses. Muchos profesionales que adhie- rena las nuevas (viejas) tendencias terapéuticas s6lo intentan instrumentar la “Sobreadaptacién” del individuo basada en el concepto de lo normal -lo que debe ser y, en consecuencia, tienden a que las diferencias sean borradas, eliminadas. Esto no es nuevo, de hecho si leemos a Foucault nos enteramos que desde el antiguo régimen, por lo menos, se viene construyendo el concepto de ‘normalidad”. En esa época la sociedad vira hacia un tiempo de represién? dentro del cual el cambio en la Pestoral Cristiana, la tendencia de la Psiquiatria a normatizar mediante un coeficiente de inteligencia (Cl) y la revolucién una sere de hechow 2 io ocuto, un sentido Tos cusles no damos importancia y que tienen un sent Inconsciente que es una de la eausas del sintoma 12 Lo desarsollaré meen la primera parte, cuando hable del marco histérico, 100 Jorge A. Casarelia industrial aparecen como las bases sobre las que se levanta ‘este sentimiento de ser “rormal”, Pretendo que este capitulo pueda transmitir lo que encuen- tro en el trabajo con estos pacientes, y mostrar las ventajas que ofrece la escucha analitica. El psicoanslisis permite que todo sujeto, incluso aquel que padece RM, se haga responsable de sus elecciones y de sus actos, sin que los ideales sociales, re giosos o cientificos interfieran en la posibilidad de vivir como 4lelija, siempre que su condicién lo habilite, para lograr estar satisfecho con lo que hace de su propia vida. El Psicoanslisis aliviana el tratamiento porque le quita peso al concepto de normalidad, la norma, y evita que funcione como un divin de Procusto sobre el sujeto, alienandoto lo menos posible, liberindolo de las significaciones dadas por los CI los diagnésticos basados en estadisticas. En el marco de este trabajo desarrollaré los siguientes pun tos:elorigen del concepto retardo mental, las distintas clasif caciones diagndsticas del RM, intentaré mostrar una manera de trabajar articulando algunos conceptos que nos serviran de herramientas clinicas y finalizaré con algunas referencias sobre una posible forma de intervencién, basindome para ello en casos clinicos. 1. Origen del concepto “Retardo Mental’ No es fécil precisar en qué época aparecen las personas con retardo mental. Por ello, en primer lugar, tendremos que suponer que han existido desde siempre. Luego, mi intencién es diferenciar el concepto “retardo mental” dela investigacién histérica sobre los “supuestos” retardos mentales. Haciendo historia vemos que algunos autores ubican el origen del retardo mental en la época de los griegos dela Anti- gitedad. Era en los templos de Asclepios, el dios de la medicina, donde se pedia por la curacién de los enfermos. Estos autores también piensan que Hipécrates ya podia discernir sobre lo que nosotros conocemos como RM con su “teoria humoral”, aunque ésta no diferenciaba entre las enfermedades del espirita y las enfermedades del cuerpo, sino que sélo detallaba cémo Capitulo V 101, J EeTestaurar el equilibrio a través de la alimentacién y medicinas apropiadas. Fueron surgiendo en el transcurso de estos siglos varias escuelas de medicina: la empirica, la cual consideraba sélo la experiencia, la neumdtica, que buscaba la causa de las enfer- medades en la perturbacién de a circulacién del “pneuma” en el cuerpo, la terapéutica, que consistia en ejercicios, masajes, viajes, bafios, sangrias, purgas, dietas, Estas escuelas considera- ban tres categorias de érdenes diferentes: el phrénetis (frenesi, trastornos mentales agudos + ficbre), la mania (agitacién sin fiebre), la melancolia (disturbios ~confusiones- erdnicos sin agitacién ni fiebre). Pero hasta aqui nada del RM En Roma, ni Celso enel siglo I, ni Galeno en el siglo Il, que elabor6 la teorfa de los temperamentos (sanguineo, flemitico, colérico, melancélico), van a referirse especificamente al RM. Galeno consideré alas enfermedades del alma como lesiones de la sensibilidad y la inteligencia que, debidas a un ataque al cerebro u otro érgano, luego se transmitian por simpatia al cerebro, Sin embargo, fueron incluidas en el Derecho Romano dos figuras importantes: la incapacidad del enajenado y el “curador de locos’, un ciudadano responsable que se hacia cargo del cuidado del loco y de sus bienes. Los locos inofensi- vos quedaban en la familia y los peligrosos eran encerrados. En la Edad Media tampoco aparece el RM como cons- truccién tedrico conceptual, pero si aparece discriminada la locura. El concepto mezela lo religioso con lo médico: los locos, tanto melancélicos como maniacos, “tienen el diablo en el cuerpo.” Las enfermedades mentales son consideradas una posesidn demonfaca, la manifestacién del pecado o de la herejfa; por ello mismo, en esta época, muchos locos e histé- ricas terminaron en la hoguera Si se lee con cuidado la historia, hay datos ciertos del momento en que surge el modo de considerar el RM como lo hacemos hoy. Ese momento histérico se ubica en la segunda mitad del siglo XVI, cuando se produce un cambio fundamen tal para el mundo occidental hasta nuestros dias: se abandona el Antiguo Régimen y se instaura un nuevo modelo moral que va a cambiar radicalmente las costumbres. 102 Jorge A. Casarella Este modelo tiene como marco tres hechos: a) Elcambio de la Pastoral Cristiana, producido con el Con- Cilio de Trento, que instala el sentimiento de la familia ¥ del nifio como eje de ésta, y una moralizacién de las Costumbres que dominard la escena de la época desde el siglo XVIII en adelante. Esta moral imponia un “hablar decente”, en especial en relacién con el tema sexual, del cual no habfa que decir, ni ver, ni saber. b) La consolidacién del poder de la psiquiatria, ¢) Larevolucién industrial. Por estar relacionado con el tema que nos interesa, desa- rrollaré aqui el punto b, es decir, entender cémo la psiquiatria fue consolidando su poder. Desde el siglo XVI, como consecuencia de la miseria, la multiplicacién de los indigentes y la poblacién errante, el control se dirige cada vez mas hacia las personas “molestas” Siguiendo a Foucault, hasta el siglo XVII los lugares de encie- rro de personas no discriminaban a nadie, todos (prostitutas, locos, delincuentes, nifios) eran encerrados en los mismos lugares. Sahora, durante la segunda mitad del siglo XVII les locos comienzana ser discriminados del resto de las personas ence- rradas y mds tarde son separados de los idiotas. Es ésto lo ‘que va a ir dando un poder inédito y generalizado a los psi- quiatras. Este poder se consolida aun més, segiin Foucault, a partir de lo que se denomina psiquiatrizacién de la infancia, esto es, cuando los psiquiatras legan a determinar qué nifio es normal y cual no lo es. Pero, y esto es lo que nos interesa, la psiquiatri- zacién no va a pasar por el nifto loco, sino por el nifto imbécil 0 idiota. Es decir, el nifto que a partir de este momento seré calificado como retardado mental. La psiquiatrizacioa del nifio se hace por intermedio del nifio no loco y a partir de ello se produce Ia generalizacién del poder psiquidtrico..." Foucault, 2005:232). En este cambio se distinguen dos procesos: 1. teérico, y 2. de institucionalizacién y psiquiatrizacién concretas de la infancia, Capitulo V 1031) Proceso Teérico, Es la elaboracidn teérica de la nocién de imbecibilidad e idiotez como fenémenos totalmente diferentes a la locura. Hasta fines del siglo XVITI, ‘+ lo que se denominaba imbecilidad, estupider 0 ya idiotez, no tenia ningtin caricter distintive respecto a Ia locura en gencral..” Foucault, 2005, p. 232). Entonces, a pattir de esa época la idiotez empieza.a ser con- siderada como ota forma de locura. En ese momento se con- ceptualizaban dos tipos de locura por su oposicién: la locuraen ‘més, como el furor, la violencia, la agitacién temporaria, y la Iocura en menos, cuyos sintomas son el abatimiento, la inercia, Ja falta de agitaci6n, que van a caracterizar ala demencia, ala estupidez y a la imbecilidad. La idiotez se podia comprobar mis ficilmente en los nifios, mientras Ia demencia sélo se producia a partir de cierta edad. Por aquellos afios el delirio era la caracteristica dela locura, pero luego la idiotez quedaria incluida dentro esta ultima as pensaban que la misma era el punto maximo del delirio. Aclaremos que cuando decimos delirio ablamos del error, la falsa creencia, la imaginacién desver- gonzada, la afirmacién sin correlato de realidad, todo lo que levado a su punto més agudo termina por desaparecer y se anula como delirio. Finalmente, en ese punto de desaparicion del delirio se situaba a la idiote. En la demencia este proceso se producia en forma tardia y en la idiotez, como dijimos, en forma més precoz, 4. eleror del delirio, pero tan gencralizado, tan total, que ya 3 eseapaz de concebir la més minima verdad, de formarse In mis miaima idea; en cierto modo, es el error converti- do ea obnubilacion, el delirio cafdo en su propia noche.” Goucsule, 2005: 235) En 1816 Jacquelin Dubuisson, psiquiatra contempordneo de Pinel, decia que: 104 Jorge A. Casarella 1. el idiotisme es un estado de estupor o de abo! las Funciones intelectusles y afectivas, del cual resulta un em Botamiento mis 0 menos compleco; 2 menudo se suman alteraciones en las funciones vitales.”(fbid) Desde esta perspectiva, el idiotismo no era el fondo desde el cual se podia desarrollar la locura, sino que estaba circuns- crito al efecto de “obnubilacién” de todo pensamiento y de toda percepcién, que, a pesar de no manifestar sintomas, seria concebido en esta época, fines del siglo XVIII, como una cate- goria del delirio. Durante los cuarenta primeros afios dei siglo XIX, desde Esquirol’ hasta Seguin en 1843, se elaborarin las nueves nocio- nes de idiotez, retraso mental ¢ imbecilidad. También en este caso serdn elaboracivnes teéricas, textos, por lo que del lado de las instituciones y de las practicas reales no hay nada nuevo todavia "A principio del siglo XIX fijaremos dos grandes momentos enla elaboracisn del concepto de idiotez: el primero, con los textos de Esquirol de 1817, 1818, 1820, y con el libro de Bel- homme de 1824, El primero es el momento en el cual aparece lanocidn de idiotez, Esta nocién es muy novedosa e imposible de encontrar en el siglo XVIIL Esquirol la define asi: *. La idiotez ao es una enfermedad, es un estado en el cual das ficultades intelectuales jamds se han manifastado 0 20 han podido desarrollarse lo suficiente...” (Foucault, 2005, p. 237). Y mds tarde Belhomme dice “In idiotez es [.] un estado constitucional en el que las fire ciones intelectuales no se han desarrollado nunca.” (Ibid) Es importante distinguir el concepto de desarrollo que introducen estas dos definiciones. El idiotismo ya no se defi- niré con respecto al error 0 a la verdad, a la capacidad oa la incapacidad de dominarse oa la intensidad del delirio. Hay un cambio en la concepcién del idiota. A partir de ahora, el indi- 3 Esquisol es el primero en extablecer la diferencia entre demenciay oligo= fresia 0 RM. Distiague dos grados de retardo mental, Ia imbecilidad y Ia Idiots (Ajuriaguers Capitulo V 105viduo tiene 0 no tiene desarrollo. Se desarrolla por tener capa- Cidad ¢ inteligencia 0 no se desarrolla por carecer de ellas. Esto, desde el punto de vista tedrico: a) Va a permitir una distincién cronolégica clara entre la idiotez y la locura. Si la primera es la ausencia del desa- trollo, seré necesario y normal que la locura, en cambio, aparezca desde un principio. b) Al ser un no-desarrollo, la idiotez serd estable y definiti- vamente adquirida: el idiota no evoluciona. A diferencia del demente que va a ir deterioréndose cada vez més. ©) Laidiotez estard siempre ligada a vicios orgdnicos de cons- titucién. Es del orden de la imperfeccién, de la monstruo- sidad, Por su parte, la demencia podré estar acompafiada de cierta cantidad de lesiones accidentales producidas a partir de determinado momento. @) En cuanto a la diferencia de los sintomas, la demencia, Por ser una enfermedad tardia, tendré un pasado, es decir, encontraremos en el paciente restos de inteligencia o de delirio. En cambio, el idiota es alguien que no tiene pasado, es alguien en quien no queda nada, cuya existencia no ha dejado ni dejaré jamés la menor huella en su memoria, ‘en la demencia, el hombre esté privado de los bienes de que disfrutaba antato: es un rico empobrecido; el idiota siempre ha padecido el infortunio y Ia miseria..” (Foucault, 2005, p. 239), Resumiendo, a partir de la nocién de desarrollo vamos a distinguir lo que es del orden de la enfermedad y lo que es, del orden de la imperfeccién, de la monstruosidad, de la no enfermedad. 2) Proceso de institucionalizacién. Es el que se va a producir en la década del 1840, Seguin‘ se encargaré de la institucionalizacién y psiquiatrizacién concre- tas de la infancia. En su Traitement moral des idiots sent6 las laren el equipo de Jean la, slbe en 1831, del bases para toda la psicologia y la psicopatologia del RM que se desarrollaron a lo largo del siglo XIX. Seguin va a resultarnos de sumo interés porque es él quien va.a distinguir a los idiotas de los nifios retrasados mentales. Eldice: Pui el primero en sefialar las extremas diferencias que los separan [..] el idiota, aua en los casos superficiales, muestra una interrupcibn del desarrollo fisiolégico y psicolégico...” (Foucault, 2005, p. 240) Es decir, para Seguin no hay una ausencia del desarrollo, sino una interrupcién del mismo. El nifo retrasado, en cam- bio, no es alguien cuyo desarrollo se ha interrumpido, sino que se desarrolla mds lentamente que los niftos de su edad, Esto provocaré una diferencia que se acrecentaré dia adiacon respecto a los nifos normales. + Idiota, es alguien afectado por una interrupcién del desa- rrollo. + Retrasado, ¢5 alguien cuyo desarrollo, aunque continuo, es mis lento, En estas dos nociones teéricas se apoyard la practica dela psiquiatrizacién del nifto. Seguin, en su Traitement moral des idiots, va a conside- rar el concepto de desarrollo en forma diferente a Esquirol. Esquirol lo pensaba como algo de lo que uno estaba dotado 0 privado (de inteligencia o de voluntad). Seguin va a conside- ar al desarrollo como un proceso que afecta la vida orginica y psicol6gica. Para él el desarrollo cuenta con las siguientes a) Es.una dimensién temporal, y no una suerte de facultad © cualidad de la que uno ya esté dotado. Seguin piensa que es la dimensién a lo largo de la cual se distribuyen las organizaciones neurolégicas o psicol6gicas, las funciones, los comportamientos, las adquisiciones. b) Ladimensién temporal como comiin a todos. El desarrollo es comin a todos, aunque puede quedar detenido 0, como deciamos, ir més lento. HOC (4 Ssuue ap 6s e bh now We OW Hg &AeOaHS BEA aw. vo eye b bd) ©) Esta norma de desarrollo va a tener dos variantes: puede detenerse en algiin momento del desarrollo, es el caso del idiota, 0 avanzar mis lento de lo esperado como es el caso del retrasado. Asi, quedan definidas dos patologias: una de blogueo en un estadio determinado, que, en ese caso, sera terminal, y una patologia de la lentitud. &) Vemos esbozarse una doble normalidad. Los fenémenos de debilidad mental se situaran respecto a dos instancias Rormativas: el adulto, como estadio terminal, y el normal, que establece la media en la velocidad del desarrollo, ) A partir de aqué la idiotez y, con mayor razén, el retraso mental, ya no pueden definirse como enfermedades. Este Punto ¢s importante en la elaboracién teérica, porque cuando Esquirol decia que la idiotez era “la ausencia de algo”, atin era posible caracterizarla como enfermedad. Para Seguin el idiota y el retrasado mental no son enfer~ mos, porque no podria decirse que le falten estadios del desarrollo, sino que ellos no han llegado al estadio normal © lo han hecho con demasiada lentitud. Estos sujetos no se han salido de la norma, sino que se han situado en un, grado menor de desarrollo respecto a lo esperado. Podris. mos decir, entonces, que el idiota es un tipo de nifto. Dice Seguin que ‘.. la infancia es una manera determinada de atravesar mds 0 menos rdpidamente los grados de idioter, la debilidad mental o el retraso...” (Foucault, 2005, p. 243) Siel idiota o el retrasado no es alguien enfermo, sino que es como un nifio, esto va a treer consecuencias en el modo de tratamiento que se va a aplicar para normalizarlo. La nica forma de curer a un idiota o a un retrasado mental serd imponiéndole més educacién con las variaciones ne- cesarias. Le terapéutica de la idiotez sera la pedagogia mas radical. " pees £) Seguin este autor la lentitud oe retraso.en el proceso de de. sarrollo no son del orden de la enfermedad. Pero fenome- nolégicamente se notan clertas anomalias 0 adquisiciones que el nifio no es capaz de hacer. Esta sera la vertiente negativa del retraso mental, no obstante, también existen fenémenos positivos: 108 Jorge A. Casarelia noson nada mis que la puesta en evidencia, Ia emer- gencia, In fata de integracion de cierta cantidad de ele- Tnentos que el desarrollo normal habria debido englobsr, 6G rechazero integrar, y 210 que sale ala luz por obra de In incerrupeiin 0 [a extrenaa lentitud del desacrolto es lo que Seguin lama ‘instineo”..” Foucault, 2005, p. 243). Desde esta perspectiva, el instinto serd un elemento que se BiRfanciay que es dado desde el inicio, Apa- correspon. 3 pala idioter y en el retraso mental como no integrado, recera en es decir, en estado salvaje. ; Entonces, el nifo idiota 0 retrasado noes un nifio enfermo, es un niAo anormal. Surge, asi, la nocién de anomalia. En Segundo lugar, lo que esa anomalia produce ¢s la liberacién de los instintos. *, no son sintomas, entonces, sino esos elementos a la vez naturales y anirquicos, Ea resumen, los instiatos son a [a ano ce Td ainemas son » nen rmedad.." (Foucault 2008, p. 244). Esta nueva categoria de anomalia, dice Foucault, es lo que consolida aun mas el poder de la psiquiatria. ‘Vernos que se van generando dos procesos en aparien- cia contradictorios. Uno de ellos es teérico. Yendo de Pinel © Dubuisson a Seguin, pasando por Esquirol, este proceso consiste en la especificacién de la idiotez 0 del retardo mental como diferentes a la locura. De esta manera, se desvincula ,. 3 yon boedoovo NAAN NEN bb b08 oo oY & DOES bbe bey “| ae pedoeen ty, alteran la calidad de vida de la familia entera y Fesiscen el rendimiento yel nivel de atencign del nino al din Para manejar estos casos. Trastornos del énimo:la comorbilidad con trastornos depre- sivos o bipolares ensombrece el pronéstico. Por otra parte, se cuentan con pocos recursos, ademés de los farmacalogicos, Para su intervencién. Conductas obsesivo-compulsivas: la inflexibilidad, las obsesiones, as compulsiones persistentes, interfieren mucho con la vida cotidiana. Se pueden aprovechar recursos terapeu Hos de tipo cognitivo-conduetual, pero muchas veces son muy dependientes de las medicaciones, Conductas psicéticas: deliio, alucinaciones, desperso- acion, Existen estados de descompensacién conductual, especialmente en la pubertad yen la adolescencia, que deben, sermanejados en forma répida para tratar de evitar el deterioro cognitivo a largo plazo. Mientras més severo es el grado de retraso, més dificil es realizar esta aproximacién diagnéstica, pero es importante intentar una hipétesis tanto parala intervencién desde lo psi- coterapéutico como desde lo farmacolégico, De esta manera, el tratamiento no se convierte en la aplicacién de un sistema ensayo-error, donde la familia deambula entze estilos terapéu- ticos y farmacolégicos hasta dar con el més iil Por ultimo, es central que uno de los profesionalesa cargo, ya seacl neurdlogo © el psiquiatra, ocupe el rol de gerenciador del tratamiento, aplicando una estructura que potencie los resultados de los profesionales intervinientes. 2. Evaluacién Objetivar la conducta o los problemas en los que se va a intervenir, permite no sélo tenet una medida de la gravedad 144 Nora Grafiana de los sintomas target, sino también cuantificar los resultados enel tiempo. Los métodos de evaluacion pueden ser: Cualitatives Se realizan descripciones de los sintomas a través de: + Historia clinica, + Evaluacidn funcional de la conducta por escalas: + Indirectas: entrevistas a familiares, ~ Directas: observacién dela conducta en la consulta, en el centro terapéutico, en el domicilio y/o en un video que muestre la situacién en la cual se produce el comporta- miento inadecuado. ~ Escalas de screening o de despistaje de conducta; hay es- calas generales y otras especificas para cada trastorno, > Como escalas generales: Escala de Achenbach 0 CBCL » Como escalas especificas: * Escalas de hiperactividad/défcit de atencién/conduc- tas oposicionistas: escala de Conners, SNAP IV. Escalas de depresi6n: de Beck, de Hamilton. * Escalas de ansiedad, * Escalas de conductas obsesivo-compulsivas: YBOCS (Yale-Brown Obssesive Compulsive Scale for Chil- dren). Conductas psicéticas: PANS. Cuantitativos: Evaluaciones de conducta estandarizadas: por ejemplo, Escala de Durand (Durand, 1990), Escalas psiquidtricas, Tests psicométricos Escalas de puntuacién de sintomas para seguimiento. Registro de video: se cuenta el niimero de eventos dis- ruptivo en un perfodo de tiempo. Por ejemplo, se cuenta el niimero de veces que un sujeto se golpea la cara en 10 minutos y se efectiéa una revaloracién sistemdtica semanal durante el tratamiento. Exdmenes complementarios: laboratorio, neuroimagenes, evaluaciones clinicas necesarias segiin la patologla. Capitulo VI 145,3. Historia Inicialmente los trastornos conductuales en pacientes con, retardo mental se interpretaron muchas veces como asociados a factores emocionales y al distress familiar que ocasionaba la discapacidad, por lo cual el tratamiento se enfocaba exclusi- -vamente en terapias de relacién En los aos *70 surge el anilisis de trastornos sensoria- les producidos por hiper e hiposensiblidad sénsorial que como consecuencia generaban conductas disruptivas (Ayres, 1974). Ademés, aparecen las terapias sensoriomotrices (ver Tabla 2) que se desarrollaron desde las versiones originales a formas posteriores como las terapias asistidas por sistemas computacionsles para integracién sensorial. Simulténeamente, en los casos con trastornos conductuales ms graves, como ocurre en los pacie stas, se retoma- ron nuevamente las teorfas sobre condicionamiento operante y psicologia conductual, estableciendo paradigmas de trata- miento que posteriormente se extenderian a los trastornos conductuales del retraso mental con muy buenos resultados. A las teorfas de procesamiento de la informacién que se estaban empleando como base del aprendizaje, se agregaron Jas estrategias cognitivas, fusionéndose elementos de una y otra teoria en la lamada terapia cognitivo-conductual (TCC). Dicha terapia toma elementos del modelo cognitivo, donde se analizan las areas del procesamiento mental que poseen fortalezas para estimularlas, al mismo tiempo que se intentan modificarlas éreas de debilidad o limitacién en el aprendizaje y las conductas inapropiadas. Los distintos modelos de intervencién siguen una linea basada en el desarrollo evolutivo, como ocurre en el de Greens- pan, Desarrollo Individual de Rel IR), con una base psicoanalitica, tomando en cuent nsoriales, Sintetizando, los abordajes los distintos momentos son (Tabla 1): 146 Nora Grefiena TaBLa 1. Hipétesis: paradigma de estudio. EE ee > Pricoandlisis. » Teorias evolutivas. > Hipétesis sensoriales. ‘conductual. Neurop: smacién y tera TaBLA 2. Modelos terapéuticos. ‘TERAPIAS DE RELACION + Pricoanalisis, ‘TERAPIAS BASADAS EN MODELOS EVOLUTIVOS. + Modelo DIR- Floortime (Greenspan & Wieder, 1998) TERAPIAS SENSORIOMOTRICES + Integracién sensorial (Ayres, 1972). + Entrenamiento por integracién auditiva (Rimland, 1995). sda (Makarushka, 199 MODIFICACION DE La CONDUCTA, \do de la Conducta (ABA) ~ Skinner: ensayo discre- modelo UCLA (Lovaas, 1988). ‘TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL + Escuela inglesa: Baron-Cohen, Frith y colaboradores. : grupos de trabajo, PRT 0 entcenamiento por respuestas pivotales (Koegel et al., 1989). 1993). A continuacién se describen los distintos modelos en forma sintética: Las terapias de relacién: Desarrolladas ampliamente en este libro, acercaron abordajes ara la comprensién de los vinculos que se generan durante lo VI 147 att eLADAAATVATE Eqn aay < < < < < < = < < < < <= 3 =