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    ae ea Ty PET REGION LIMA CONSTANCIA DE RECEPCION [ Datos de la Formulacién de! Petitorio Fecha de Formuiacién : 01/08/2022 Tivo de Trémite : PETITORIO MINERO + 8655000.0000 - 340000.0000 | Hora de Formulacién : 10:12 Cédigo Unico : Primera Coord, | Lugar de recepcién __; Gobierno Regional de Lima IMPORTANTE © LeraAs: 202 AUMEROS.. GOREOMO REGIONAL DE LUA A econ AL CA NS 65-00054-22 Conse gratutamente ot estado de tramtacén desu petro | > rminero ingresando el cfdigo nico en “Consultas de Derechos | ‘Mineros" en wwwingemmet.gob.pe {La presentacion de esta solicitus. no OFbTga a daecho ce « . as propl va WGS 4 (Ar.4® Ley N° 30428) rga et explorar ledad sobre el terreno GOBIERNO REGIONAL DE LMA ‘awe Douweaaing Seon emacs R' ECIBIDO WA AGO. 2022 3a5 1013 ton 2B BOB paw 4 fem 10 ver. "SEDE CENTRAL (Lugar de recepcién, fecha, hora y cédigo del derecho minera).. PETITORIO MINERO Lienar con letra imprenta y legible, Presentar un original y O')eopia. OF abs, weg 4.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: Elolslely ol 8 ‘Giel nombre esté compuesto por dos o més palabra“ dejan casillero én bianco. No utlice reyas, puntos, comes u otros simbovas, No use un nombre igual a ot DerechowMinéro vigente, s6'0 lies os recuadces esignados) ‘2.- SUSTANCIA: Metética 2 . No metalica GB Satinncan staan Tos 3.- DATOS DEL AREA SOLICITADA: DISTRITOXS) oe CE AEA) HHT THE ert EE EP Eee PROVINCIA) » AVAROL AMIRI pepartamentots) : _¢/A7A 7 EXTENSION(hectéress) = 200.00 E CTA REAS DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84: NUMERO DELAHOADELIGN: §=Z25-AX_ nompredeLanois A/YAROCHIR! ZONA as abet [se escata_ */0G, 000 4.. COORDENADAS UTM DE LOS VERTICES DE LAS CUADRICULAS EN EL SISTEMA GEODESICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84) VERTICE NORTE ESTE 1. fs} elas] ble] be BEd bide] ob 2 3 éi54 plela| jae Bylo og, elo 5) (8) lI eld Eumcacmac| | (8) (614 (deel (de 3/4| lebla cle 20) l NOTA: St EL AREA A SOLICITAR TIENE MAS OE 29 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS COORDENABAS UTM DE LOS SIGUIENTES VERTICES. 5. DATOS DEL PETICIONARIO. PERSONA NATURAL 7 A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO i bo 9% B) DATOS PERSONALES ‘APELLIDO PATERNO- : LLMIDAD ee APELLIDO MATERNO Jvec# NoMaRes JvAW RAMON NACIONALIDAD : PERVAWVA DNIO CARNE DE EXT. 37ss RUC. LO OGFPLBFSSTS ESTADO CIVIL CASA DO GB cataenicaout tition tn C) DATOS PARA LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO}ORDINARIO MINERO LETRAS: TRIES. Marear con una X Mero’ AL Autorizo que se me notifique a mi correo oléctrénteo enon TL reuidad @), Molico COHA ae . zB ; er saan iad rept lesan lela Le eeacad El domicilio debe encontrarse’@eritio ge la capitali@e la provincia de Lima 0 de las sedes de los Organs Desconcerras de INGEHMEY CALLE AsBEN:eA A? (I0 AMAY Bute. se Pie, (EDD, Cooperative United AVACHO HVAVRA

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