ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA/

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

Señores
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL
Presente.-

De mi mayor consideración:

El (La) que suscribe, (INDICAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS), identificado (a) con DNI
N°_________, con RUC Nº _______, domiciliado (a) en _______________________, en calidad
de postor, luego de haber examinado los documentos proporcionados por la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL – SUNAFIL y conocer todas las
condiciones existentes, el (la) suscrito (a) ofrece “(DESCRIBIR EL SERVICIO Y/O ADQUISICIÒN
DEL BIEN)”, de conformidad con lo solicitado.

En tal sentido, me comprometo a ofrecer los bienes o el servicio con las características y en la
forma y plazos especificados en los términos de referencia.

Lima,

___________________________

Nombres y Apellidos:
DNI:
 ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO DE CONTRATAR CON EL ESTADO

Señores
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL
Presente.-

De mi mayor consideración:

El (La) que suscribe, (INDICAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS), identificado (a) con DNI
N°_____________, con RUC Nº___________, domiciliado (a) en _______________________,
me presento como postor al “ (INDICAR SERVICIO Y/O ADQUISICIÒN DEL BIEN)”, declarando
bajo juramento que:

1. No estar impedido para contratar con el Estado, de acuerdo al artículo N° 11 de la Ley de

Contrataciones del Estado.
2. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos
de la presente contratación.
3. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
4. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de
consanguinidad en la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL, con
funcionario con poder de decisión.
5. No estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588.

Lima,

_______________________

Nombres y Apellidos:
DNI:
 ANEXO Nº 3

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE ABONO ELECTRÓNICO

(para el pago con abono en la cuenta bancaria del proveedor)

Lima,

Señores

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL

Ciudad.-

Asunto: Autorización para el pago con abono en cuenta.

Por la presente autorizo a usted, el abono a mi cuenta, según la siguiente información:

Código
Interbancario:

A nombre de:

Nombre del
Banco:

Tipo de Cuenta: Moneda

RUC (Asociado al CCI)

En el caso de estar sujeto a detracción sírvase indicar la respectiva cuenta:

Banco de la
Nación --------

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las prestaciones en bienes
y/o servicios materia del contrato quedará cancelado para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria
a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Tener en cuenta que si el RUC no está asociado al CCI indicado, NO se podrá efectuar el pago
respectivo

Atentamente,

Nombres y Apellidos:
DNI:
 ANEXO N° 04

CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

Señores
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL
Presente.-

De mi mayor consideración:

De acuerdo a los Términos de Referencia/ Especificaciones Técnicas, quien suscribe presenta a

su consideración la Propuesta Económica por el importe total de ____________, no mayor a
8uit, incluido los impuestos de ley y cualquier otro concepto que pueda incidir sobre el costo
total de la prestación.

DESCRIPCIÓN IMPORTE TOTAL S/.

INDICAR DESCRIPCIÒN DEL SERVICIO Y/O ADQUISICION

DE BIENES
Garantía:
Forma de pago:

Declaró haber tomado conocimiento de todas las condiciones contenidas en los términos de
referencia/ especificaciones técnicas.

Lima,

_______________________

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
 ANEXO N° 05

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA

Señores
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL
Presente.-

De mi mayor consideración:

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Términos
de Referencia y/o Especificaciones Técnica de la referencia, me comprometo a entregar
“INDICAR LA DESCRIPCIÒN DEL SERVICIO Y/O ADQUISICIÒN DEL BIEN” objeto del presente
Contratación en el plazo ______ días calendario, conforme TDR y/o EE:TT.

_______________________

Nombres y Apellidos:
DNI:
 ANEXO N° 06
CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS MÍNIMOS

I. ESTUDIOS REALIZADOS
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).

FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIÓN CIUDAD /
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD DEL TITULO Nº FOLIO
ESTUDIOS PAÍS
(Mes / Año)

DOCTORADO

MAESTRÍA

POSTGRADO

DIPLOMADO

TÍTULO
PROFESIONAL
TÉCNICO O
UNIVERSITARIO

BACHILLER /
EGRESADO

ESTUDIOS
TÉCNICOS
(computación,
idiomas entre
otros)

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

 II. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN:

FECHA DE
NOMBRE DEL FECH EXPEDICIÓ
CURSO Y/O CENTRO DE FECHA CIUDAD Nº
Nº A N DEL
ESTUDIOS DE ESTUDIOS INICIO TITULO / PAÍS FOLIO
ESPECIALIZACIÓN FIN
(Mes / Año)

1º /

2º

3º

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

III. EXPERIENCIA LABORAL

Deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS,
en el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y
completar los datos respectivos.

a) Experiencia laboral mínima de _____ (comenzar por la más reciente).

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida,
con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así lo
requiere).

Nombre de la Fecha de Fecha de Nº

Tiempo en el
Nº Entidad o Cargo desempeñado Inicio culminación FOLI
cargo
Empresa (mes/año) (mes/año) O

6
 7

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

b) Experiencia en el sector público mínima de _________(comenzar por la más

reciente).Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia
requerida, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más bloques si así
lo requiere).

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

Nombre de la Fecha de Fecha de Nº

Tiempo en el
Nº Entidad o Cargo desempeñado Inicio culminación FOLI
cargo
Empresa (mes/año) (mes/año) O

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se

considerará el periodo cronológico de mayor duración.

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario,

autorizo su investigación. Me someto a las disposiciones de verificación posterior
establecidas por Ley.
NOTA: LA FOLIACION DE LOS CERTIFICADOS O CONSTANCIAS REFERIDAS DEBEN SER CON LAPIZ
EN LA PARTE SUPERIOR IZQUIERDA.

NOMBRE Y APELLIDO
RUC
 ANEXO N° 07

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

EL (LA) SUSCRITO (A):

En virtud del cumplimiento del artículo 10, del Decreto Legislativo N° 1353 que aprueba el D.L. que crea
la Autoridad Nacional de Transparencia y Acceso a la Información Pública, y fortalece el Régimen de
Protección de Datos Personales y la Regulación de Gestión de Intereses. Lo que sustenta la Resolución de
Presidencia del Consejo Directivo N° 01-2018-SUNAFIL/PCD, del 15 de febrero de 2018, que aprueba la
Política de Seguridad de la Información de la Superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral,
conforme a Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y del Sistema de Gestión de Seguridad
de la Información, implementado en la institución, acepto y reconozco que por motivo de mi condición
laboral y contractual con SUNAFIL y por el trabajo y las funciones que realizo para esta institución tengo
acceso a tecnología, documentos, datos, especificaciones, métodos, procesos y en general información
CONFIDENCIAL, en virtud, por este medio me obligo a no divulgar, revelar, comunicar, transmitir, grabar,
duplicar, copiar o cualquier otra forma de reproducir, sin la autorización expresa y por escrito de SUNAFIL,
la información y documentación a la que tengo acceso.

Por lo que declaro haber leído y tener conocimiento de los documentos de gestión que involucran mi
función y desenvolvimiento en SUNAFIL, en el Reglamento de Organización y Funciones de SUNAFIL –
ROF, La Ley 27815 - Ley de Ética de la Función Pública y demás normativa que corresponde, publicados
en la página web institucional.

En caso de incumplimiento, me someto a las responsabilidades de índole administrativa, penal y civil

conforme a Ley.

Las obligaciones y derechos inmersos en el presente acuerdo de confidencialidad estarán vigentes a partir
de la fecha que se firma el vínculo con la institución, durante el tiempo que dure esta relación y después
de la fecha en que se haya dado por terminada la relación laboral, sin importar la razón de la misma.

A efectos previstos en este compromiso, se define como “información confidencial” a toda aquella
información, ya sea técnica, financiera, comercial, personal o de cualquier otro carácter, que sea
suministrada y/o comunicada por SUNAFIL, mediante palabra, por escrito o por cualquier otro medio o
soporte, tangible, actualmente conociendo o que posibilite el estado de la técnica en el futuro.

En el supuesto de que, previamente a la firma del presente compromiso, el suscrito hubiera tenido acceso
a la información de la institución, aquella será considerada también, a todos los efectos previstos en el
presente documento, como confidencial, salvo aquella que expresamente sea calificada por SUNAFIL
como información de libre uso o divulgación.

Lima,

Firma

DNI:
 ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA SOBRE CLÁUSULA ANTICORRUPCIÓN

Señores
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL
Presente.-
De mi mayor consideración:

El (La) que suscribe, (INDICAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS), identificado (a) con DNI
N°__________, con RUC Nº _________, domiciliado (a) en___________________ , me presento
como postor a la (INDICAR NOMBRE DEL SERVICIO Y/O ADQUISICIÒN DEL BIEN , declarando
bajo juramento que:

6. Garantizo no haber, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través

de sus socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes
legales, funcionarios, asesores o personas vinculadas a las que se refiere el artículo 7 del
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, ofrecido, negociado o efectuado,
cualquier pago o, en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato.
7. Me obligo a conducirme en todo momento, durante la ejecución del contrato/orden de
compra/orden de servicio, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no
cometer actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participacionistas, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas a las que se refiere el
artículo 7 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.
8. Me comprometo a i) comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y
oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; y ii)
adoptar medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar los
referidos actos o prácticas.
9. El incumplimiento de las obligaciones establecidas en los numerales precedentes durante
la ejecución contractual, da derecho a LA SUNAFIL a resolver automáticamente y de pleno
derecho el contrato/orden de compra / orden de servicio, bastando para tal efecto que LA
SUNAFIL remita una comunicación informando que se ha producido la resolución, sin
perjuicio de las acciones civiles, penales y administrativas a que hubiera a lugar.

Lima,
 SELLO DE RECEPCIÓN
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER
CONFLICTO DE INTERESES DEL LOCADOR
DE SERVICIOS O PROVEEDOR DE BIENES
Y SERVICIOS MENORES A 8 UIT

I. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos, razón social o denominación social:

Nombres y apellidos del representante legal: D.N.I. / C.E. / Pasaporte / RUC:

Dirección: Teléfono / celular:

Correo electrónico: Estado civil: ¿Convive?:

SI NO

II. DATOS DE LA CONTRATACIÓN

Número de orden de servicio, de orden de compra o de contrato:

Número del procedimiento de selección que deriva la contratación:

III. DECLARACIÓN

Me comprometo y declaro lo siguiente:

a. No utilizar la información confidencial o privilegiada a la que tenga acceso en la ejecución de las actividades para las cuales se
me contrató, para beneficio propio o de tercero.

b. Desempeñar mis actividades con lealtad, dignidad, respeto, responsabilidad, imparcialidad y objetividad, así como con apego a
la legalidad.

c. No tener intereses personales, familiares (*), laborales o contractuales, con alguno de los servidores civiles de la SUNAFIL.

Se suscribe la presente con carácter de DECLARACIÓN JURADA, en el marco del Principio de Presunción de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título
Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándome a las
acciones legales que deriven de la verificación posterior, que compruebe la falsedad de lo declarado en el presente documento, de acuerdo a la legislación de la materia.

(*) Incluye al cónyuge y conviviente, así como a los parientes hasta el 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad. Respecto a los parientes de 3er y 4to grado de consanguini-
dad se considerará a los que conozca a la fecha de elaboración de la presente declaración jurada.

FIRMA LUGAR Y FECHA IMPRESIÓN DACTILAR

www.sunafil.gob.pe
 Gerencia Oficina General de
General Administración

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Universalización de la Salud”

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

PARA REGRESO DEL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

ENTIDAD PÚBLICA: RUC:

Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo:
DNI:
Dirección:
Numero (Celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respira
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha:

Firma:

www.sunafil.gob.pe Av. Salaverry N° 655, 2do. Piso

Jesús María, Lima - Perú
T. (51 1) 390-2800