FORMULARIO P-5 de OACID SOLICITUD | Sefior (a) | Director (a) General de Asuntos Ambientales Agrarios i Presente. - 1 que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrative: do. Solo aplica para solictar un imiento admin ; Evaluaién de Estudios do impacto Ambiental Semidetalado (aed). =| | Pree. NT: Evaluacion de Informe de Getion Ambiental (GA) X. | Proc. N° 8: Evaluacién de Programa de Adecuacién y Manejo Ambiental (PAMA). | Proc. N° 8: Evaluacién de la Declaracién Ambiental de Actividades en curso (DAAC). Para lo cual se detalla la siguiente informacién: 1. DATOS DEL ADMINISTRADO (Lienar con letra imprenta) 4.4. Datos de la persona natural o juridica [ Nombres y Apelides 0 Razén Social: | MYWICIPALIDAD PROVINCIAL DE [Huan-+A Dusmuctwemee| 20143009262 DomiciioLegat: | SR. RA2UUTLLCA NS 483 Distnto, Provincia y Departamento: | \iyneuhy — \WwartiA- Ayacuctio Correo Electrénico de contacto: | (Ze i QUES SOLMOCSOHOWIWUANAA « G06. PE Teléfono de contacto: | OGG — 322444. 'N® de Partida SUNARP de inscripcién | en caso de persona juridica /zona registra 1.2. Datos del representante legal d la persona natural o juridica Mee eet tsca:| ENGL SUBIC PAB WANCS | Docume eGo | so og46 4 Domicilio Legal: [Sr REMReDe PEREZ PALMA Siw Distrito, Provincia y Departamento: | SANHARANA— WuandR— AYACUCHO Correo electrénico de ai iz contacto, | ALCALDIA@ HOMIHVATUA. GoR. PE. Telefono de contest? | (66 —3224H4 | Nede Partida en Registros Piiblicos o |_ Resolucion de Designacion de titular:m 4.3. Datos adicionales Para el Procedimiento N° 6: Evaluacién de Estudios de Impacto Ambiental Semidetallado ElA-sd Indicando el nimero de Resolucién Directoral que aprobé la Clasificacion y los Términos de Referencia. DETALLE DE LO SOLICITADO BGOUCHO REnisiGn VEL PROGRAMA OL ADECVACON ¥ HAWESO AMmIEWIAL CPAHAD REQUISITOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD. Procedimiento N° 6: Evaluacién de Estudios de Impacto Ambiental Semidetallado (E1A-sd) ‘Un (1) ejemplar impreso del ElA-sd y un (1) ejemplar en CD conteniendo la version digital del ejemplar impreso (que incluya los formatos fuentes que correspond). El estudio deber’ ser suscrto por el Titular del Proyecto, el representante legal de la consuls ambiental ‘autorizada y los profesionales de la consultora que hayan participado en su elaboracién, Los profesionales deberén incicar en qué consistid su participacion en la elaboracién del estudio. Pago por derecho de tramitacién: Indicar el Fecha de pago numero de constancia Procedimiento N° 7: Evaluacién de Informe de Gestién Ambiental (IGA) Un (1) ejemplar impreso del IGA y un (1) ejemplar en CD conteniendo la versién digital de! ejemplar impreso (que incluya los formatos fuentes que corresponds). EIIGA deberd ser suserto por el Titular del proyecto o su representante legal, asi como por el profesional o ‘empresa consultora ambiental que lo elabor6. En caso de que ol IGA sea suscrito por tn profesional: Dedlaracién Jurada de acuerdo al Anexo del Formulario P-S, en la que se sofiale encontvarse registrado y hhabiftado en el colegio profesional respectivo, con una experiencia minima de dos (2) afos; de los cuales tun (1) aflo debe haber sido dedioado a temas relacionadas a la actividad productiva materia del proyecto yioa temas ambiriles;o regia yhaitad enol crlego profesional espetvo, con atu de post {grado culminados en temas ambientales. Pago por derecho de tramitacién: Indicar el Fecha de pago indmero de constancia Procodimionto N° 8: Evaluacién de Programa de Adecuacién y Manejo Ambiental (PAMA) ‘Un (1) ejemplar irpreso del PANA y un (1) ejemplar en GD conteniendo Ta version digital del ejemplar impreso (que incluya los formatos fuentes que corresponda).. El estucio debe ser suscrito por el titular de la actividad, el representante legal de la consultora ambiental ‘utorizada y los profesionales de la consultora que hayan parficiado en su elaboracién. ‘Los profesionales deberén inéicar en qué consisiié su participacion en la elaboracién del estudio. Pago por derecho de rarcterm yp geresre Fecha de x 220602240 page 4a~o2- 22 tramitacién: Indicar el Procedimiento N° 9: Evaluacién de la Declaracién Ambiental de Actividades en curso (DAAC) numero de constancia ‘Un (7) elemplar impreso de fa DAAC y un (7) ejemplar en CD conteniendo la version digital del ejemplar Jmpreso (que incluya los formatos fuentes que corresponds). EIDAAC deberd ser suscrto por el tiular de la actividad y/o representante legal, asf como la consuitora ‘ambiental autorzada que lo elaboré. Pago por derecho de ‘ramitacién: Indicar et Fecha de pago indmero de constanciae IV, DECLARACIONES JURADAS. ‘Manifesto con carécter de Declaracién jurada que: 1 Autorizo al Ministerio de Desarrollo Agrario y Riego, se sirva noticarme el acto administrative o documento que '@ origine como respuesta a mi solictud, a mi domiailio 0 al damiclio de mi representante legal en el Perd, de ser el caso, ylo al correo electrtnico antes sefialado, conforme lo establece el aticulo 20 del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, aprobado con Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, “Toda la informacion proporcionada es veraz, asi como los documentos presentados son auténticas, en caso ccontrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previsias en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, aprobado con Decreto Supremo N° 004-2019JUS, yo normas ‘complementarias, 'No encontrarme inhabiltado para contratar con el Estado. Brindaremos las faciidades del caso para la evaluacion del estudio. Brindaremos las facilidades del caso de realizarsefiscalizaciones posteriores. Declaro contar con poder vigente de representacién legal oro tanto, solcte @ usted acceder alo solicitado. ee de 20__ Firma del sollctante o representante legal Nombre y apellidos ON