SOLICITUD DE LICENCIA DEPORTIVA

Las Autoridades de la
Certifican que D.N.I Nº. Fecha de
nacimiento / / ha sido seleccionado por
para intervenir en representación de la Provincia de Córdoba, en el Torneo
/Campeonato/Congreso/Asamblea/Curso en
calidad de , que se llevará a cabo en ,
saliendo de Córdoba el día / / y regresando el / / . Estando el causante
comprendido en las normas del Artículo 9 inc. S del Decreto Nº 1331 del Superior Gobierno de
la Provincia, que reglamenta la Ley Nº 5387, modificada por la Ley Nº 7937 y la Ley Nacional N°
20.596, conforme lo corroborado por esta Federación, es que SOLICITAMOS a la Agencia
Córdoba Deportes SEM que se otorgue la Licencia Especial Deportiva. Se adjunta fotocopia de
D.N.I del solicitante.

Firma y Sello Firma y Sello

Secretario Sello Institucional Presidente

Córdoba .

VISTO lo solicitado precedentemente y CONSIDERANDO que en virtud de la norma legal

vigente y lo certificado por la Federación, tal solicitud es procedente, la Agencia
Córdoba Deportes SEM ha resuelto otorgar la Licencia Especial Deportiva al solicitante,
debiendo
adjuntar el certificado de participación en el evento ante quien corresponda.

Visado Deporte Federado Firma y Sello

Vocal/ Director/ Subdirector
Agencia Córdoba Deportes