SOLICITUD DE MODIFICACION DE REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIÓN Y

RESPONSABLES TÉCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA

SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:

PARTE I: DEL REGISTRO

1 N° DE REGISTRO ANTERIOR:
PARTE II: INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. N°
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA

7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 EMAIL

10 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 11 N° DNI:

PARTE III: DE LOS RESPONSABLES TÉCNICO

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

12 NOMBRE (Apellidos y nombres) 13 N° DNI 14 N° de Colegiatura

(Colegio de Ingenieros del Perú)

PARTE IV: DATOS DE EQUIPO TÉCNICO

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

15 NOMBRE (Apellidos y nombres) 16 N° de DNI

PARTE V: DE LOS LUGARES DE PRODUCCIÓN

INCLUSIÓN (1 *) EXCLUSIÓN MODIFICACION

17 NOMBRE DEL LUGAR DE 18 ÁREA (m2) 19 DEPARTAMENTO 20 PROVINCIA 21 DISTRITO

PRODUCCIÓN

22 LONGITUD 23 LATITUD

PARTE VI: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIÓN

INCLUSIÓN

23 PRODUCTO 24 PLANTA O PARTE DE PLANTA 25 ORIGEN 26 CANTIDAD (N°)

(1*) La tasa corresponde a la Inclusón de un Lugar Adicional

Lugar y fecha,

…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA