EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS AGUDAS EN EL CUARTO
DE URGENCIA PEDIATRICA DEL COMPLEJO
HOSPITALARIO METROPOLITANO
DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL
William C. Reeves*
Ludwig Dillman**
. Evelia Quiroz **
ic. Suzanne Loo****
Sara Luque*****
Santiago Harris*****
. Maria Majela Brenes****
ic. Maria Elena de de La Guardia****
Rigoberto Centeno******
. Virginia Sanchez* ******
. Paula Barrias***##* ++
. Nidia de Mendoza******#**
Layla de Pérez***#4*# 8+ *
. Marina Cuevas® **###8# 4 ®
INTRODUCCION
Las enfermedades respiratorias agu-
das [BRA) constituyen un problema
importante de salud piblica en Centro-
america, especialmente on la poble
cién infantil, Las ERA estan entre las
tres primeras causas de mortalidad in
Gores.
” Medic
tana C.
latra, Joly del Servicio ¢
ate Dactora en Ciencias, Jefe det
niga Jata del Departamento
Vol, 18, No 3
Reimprese de Is Revista Médica 16 (3):
jeg. Epidemidiogo, Jefe de la Division ue Epideminlogis del
vuneionarice del Servicio de Urgencia Pedidtrica ¢
idemidlago, Jefe dei Departar
Putdloga, Jeta del Laboratorio Clinico
‘adel Degartamiento de Procesamiento de Datos cel Laboratorio ¢
det Departamento de Virolagia do
fantil en todas los paises del mundo.
En Méjico, ¢l 27% de la mortalidad in
fantil fue atribuida alas ERA, con una
tasa de 13 por 1,000 nacimientos vi
vos. En Panama, las ERA han sido res-
ponsables del 10% de las muertes in-
fantiles, 0 sea 2.2 por 1,000 nacimien-
tos vives (1), Estas enfermedades tam-
aboratorio Conmemerative
rgancia Pediderica del Complejo Haspitalaria Metropali
Clinica det Laberatarie Cons
isiGn de Epidemiolagia cel Laboratorio Cormemorativo Gorgas,
| Complejo Hospitalario Metropalita-
nro de Exidemiologia de la ©.88.
‘Complejo Hospitaleria Metropalitano C.8.8.
iemorativn Gorges
ja dal Complejo Hospitalaric Metropolitano C58,
Laboratorio Conmemorative Gorgas,
Septiembre, L984 bién sen una causa importante de las
defunciones en general. Por ejemplo,
% de to-
das Jas causas de muertes certificadas,
wna Lasa anual de 26/100,000 (2), que
es similar ala tasa de mortalidad por
ERA en los paises centreamericanos
vecinos, Las neumonias y otras en-
fermedaces del tracto respiratorio bajo
son las enfermedades que mas contri
buyen a las estadisticus de muerte por
enfermedad respiratoria. EL diagndsti-
co de ncumontainfluenza estuvo entre
Ta cuarta y quinta causa de todas las
muertes en cada uno de los paises cen-
en Panama, constitayen ol
troamericanos. Los extremos se encon-
traron en Costa Rica, en donde las
neumonfas-influenza han sida respon
sables del 3% de las mucrtes certifica-
das, com una tasa de 17.9 por 100,000,
yen Guatemala, con cl 14% de las
muertes y una tasa de 134.5 por
100,000 (1). En Panama, la neumonfa
fue la sexta causa de muerte de 1974
a 1978 (2),
El exces de mortalidad sdlo estima
una parte de las muertes que se produ-
ERA, En 1978, 24,000 nitios
panamefios, menores de 15 alos de
edad, fueron admitidas a los hospitales
puiblicos (2), ef 24% de todas estas ad
misiones fueron para tratuniento por
ERA; es
veces tan comin camo el trauma, que
es cl segundo diagnéstice pedidtrico
de egreso hospitalario mas. br
(constituyen el 14% de las hospitaliza-
ciones). En 1980, las BRA fueron la
causa mds comin de hospitalizacion
cn el Area Metropolitana de Ja Ciudad
de Panama. El 33% de las admisiones
al Hospital del Nifio (3) y el 34% de las
pedidticus al Complejo
Hospitalaria Metropolitano de la Caja
de Seguro Social fueron por ERA. En
general, e1 57% de las haspitalizaciones
por ERA fue diagnosticado como
neumonia; 26% como “bronquitis-
cnfisema-asma’? y 17% como “otras
infeceiones respiratorias agudas” (4);
en por
que as ERA fueron dos
one
admisiones
ara
los nites hospitalizadas por ERA
pemaneeicron de 3.9 a 7,3 dias en
al hospital (5). Es sorprendente que,
por To menas el 55% de las visitas a
los Cuartos de Urgeneia Pediitrica, en
la Ciudad de Panama, fue por ER
La Caja de Segura Social en Pana
md (C.8.8.) le proparciona a los
empleados ptiblicos y privados, a los
jubilaclos y sus dependientes un servi-
cio de salud completo. El Compleje
Hospitalario Metropolitano de la C.S.S,
Je presta servicio principalmente a los
asegurados del Arca Metropolitana de
Ta Ciudad de Panamd, Ente 1977 y
1979, €l Guarto de Urgencia Pediatrica
de la CSS, atendié a 236,948 pacien-
tes de los cuales fueron admitidos
11,345 (5%). En total, el 34% de
las acbmisiones pedidtricas de la C.8.S.
fue por ERA (4), Los cineo diagnésti-
cos mds comunes fueron neumonia
(15% de las admisiones), diarrea (12%),
asma bronquial (12%), deshidratacién
(10% } y bronquiolitis (7%). Un articulo
de publicacién reciente indies que este
obser durante 1982 y
patron se
1983 (5).
Para conocer mejor la epidemiolo-
gia de las ERA en cl Cuarto de Urgen-
cla Pedidtrica de la CS.
marzo de 1983, un estudio detullada
de vigilancia hospitalaria, Los objetives
especificos del estudio son: 1) descri-
bir los sindromes clinieos de ERA en
los nifios aclmitidos al Cuarto de Urgen-
cia Pedittrica del Complejo Hospitala-
rio Metropolitano de la C.8.8.; 2) deti
nir las poblaciones de alta ricsgo para
los simdromes especificos de ERA;
3) definir las factores de riesgo para
estos sindromes y los factores que de
terminan la sevcridad de los mismos;
4) definir los agentes ctiolégicos res
ponsubles de estos sindromes. Para
cumplir con estos objetives se obtiene
un resumen de todos los nifies con
ERA que consultan cl Cuarto de
Urgencia y se colecta en detalle datos
epidemioldgicos, cinices y de labora-
iniciamos en
Vol. 18, Ne. 3 torio de Jos nifies que requieren admi-
sién hospitalaria por ERA, Este ¢
dio se extenderd par 2 aos, por lo
que en cste articulo se discutizin Ios
resultados preliminares del programa de
vigilancia obtenides hasta el mes de
diciembre de 1983,
MATERIALES Y METODOS
Poblacién en Estudio:
En la poblacian clegible para el es-
tudio se incluyeron todos los nines
menares de 15 afios de edad con ERA
de menos de cinco dias de evolucién,
admitidos al Cuarto de Observacion de
Urgencia Pediatrica del Complejo Hos-
pitalario Metropolitano de la C.S8.8.
Personal de Epidemiologia del La-
beratoria = Conmemorative — Gorgas
(LCG) cstuvo presente en el Cuarto
de Urgencia de lunes a viernes de
30 AM. a 11:00 P.M, e idemtificé
log pacientes elegibles consultando con
el personal médico del Cuarto de
Urgencia. La evaluacién, admis
tratamiento de los pacientes incluidos
on ef estudio siguieron Los procedimien-
tos establecidos por el Cuarto de
Ligencia Pedidtrica de la G. Al
momento de la admisién a este ser
Vicia, los padres, parientes u_ otros
representantes legales de estas nifos
dicron su consentimiento para cual-
quier procedimiento diagndstico esta-
blecido por la C.8.8.
ony
Datos Clinicos:
FE] persenal de Epidemiologia del
LCG revisé la cuadricula de cada pa-
ciente y extrajo toda la informacién
requerida en un Formulario Clinico
de Ingreso. Al egreso del paciente Ta
cuadrfcula fue re
los datos fueron anotados en un For-
mulario de Egteso, Al momento. del
egreso los pacientes incluidos en cl es
tudio facron citades al Cuarte de
Urgencia para tomarles una muestra
de sangre en fase convalesciente dos
semanas después de su egreso.
dda nucvamente y
Vol, 16,No. 3
Datos Fp
emiolégicos:
El personal de Epidemiologia del
LGG entrevisté a los padres o persona
responsable de los pacientes con ERA
admitidos al estudio, utilizanda un
Formulario de Epidemiologia estan:
dardizado disefiado para tal fin, Tam
bién ayud’s al personal médico del
Cuarte de Urgencia en fa toma de las
muestras, asegurandose de que las
mismas fueran procesadas debidamen-
te y enviadas al laboratoria correspon.
diente,
Muestras Clinicas:
A todos los pacientes admitidas al
estudio se les tomé una muestra de san-
gre en fase aguda al ingreso y se les dio
una cita a las dos semanas del egreso pa-
ra otra en la fase convalesciente, con
el objete de hacer estudios serolog!
También se tomaron cuatro mucstras
nasofaringeas con hisopos cspeeiales
“calgiswabs"': para virus, Chlamydia,
Mycoplasma y otras bacterias. Final
mente, se tom una muestra del aspi-
08,
rado orotraqueal con la trampa de De
Lee © Lukens y se procesé para los
agentes mencionados
Todos los
anteriormente
aspirados orntraqueales
fncron examinadas bajo c]_microsco-
pio usando un criterio esténdar, para
ascguramos que las muestras colecta-
das fueran adecuadas (6).
METODOS DE LABORATORIO
Virologia:
Todas las muestras colectadas para
el aislamiento de virus fa
das en hiclo, Lax muestras para aislar
virus fueron inoculadas el mismo dia
de la toma en cultivos de células Vero,
HEp-2 y FY. Las células de Vero y
HEp—2 fueron mantenidas estaciona-
vias a 33°C, Las FT se colocaron en un
tambor rotatorie, Los cultivas se revi
saron dos veces por semana para obse
citopatico (CPE), Los
375
ron manteni-
var efecto cultivos negatives fueron descartados
después de 14 dias. Los cullivos de
Vero sin evidencia de CPE fucron
adsorbidos con gldbulos rojas de cor
bayos los dfas 5-7 y 12-14 para de
tectar cl crecimiento de parainfluenza
(7), Los vinus aislados fueron identifica:
dos usando los métodos de identifica
cién estindar (7,8), Para detectar el
virus influenza todas las mucstras
fueron inoculadas en cmbriones de
pollo y precesadas de acuerdo con
métodos estdndar (7).
Ghlamydia y Mycoplasma:
Los hisopos para el aislamiento
de Chlamydia y Mycoplasma fueron
congelados a —70°C y procesados
dos veces por semana, Para aislar
Chlamydia se utilizaron cultives de
células. McCoy tratados con IUDR
A cada muestra se le hizo un pasaje
ciego que se tid posteriormente con
yodo para abservar la presencia de
inelusiones (9), Para aislar Mycoplasma
se utiizaron placas de agar y caldo de
PPLO de acuerde con métodos estindar
(7).
Bacteria
Las muestras para cl aislariento de
bacteria fueron tomadas con hisopos
con medios de Lransporte (culturettes),
transportadas al Laberatorie Clinice:
del Haspital ¢ inoculadus en platos de
agar, agar chocolate {incubucion en
3% CO2) y MacConkey. Los micro-
organismos fucron identificados. “por
Jos m¢todos estand:
Procesamiento de Datos:
Todos lus formularios utilizados
en el estudio fucron revisades y codifi
cados en la Division de Epidemiologia
del LCG segtin los procedimientos es:
tandar. Toda la informacién clinica,
de entrevista y de Juboratorio fue per
forada, verificada y entrada en la com-
putadora del Laboratorio, EL si
276
de procesamiento de datos CSS fue
utilizade en el manejo de los archivos
para mantener, poner al dfa y analizar
los datos de los pacientes (10).
RESULTADOS
El primer aio del estudio de las
FRA comprende desde el 17 de marzo
al 31 de diciembre de 1983; 383 nihos
fueron admitidos en cl estudios 338
(93%) iuvievon un diagndstico clinica
primario de admisién por ER/
articule solo se incluyen 340 nites
(89% del total) con diagnéstice clinic
de admision primario por una enferme-
dad respiratoria aguda del tracto bajo.
Los diagnésticas cl fnicos
fueron bronquiolitis, bronquitis obs-
tructiva reversible (BOR), neumonfa
y asm
neste
incluidos
Del 60 al 75% de los pacientes com
una enfermedad respiratoria del tracte
bajo teniun un solo diagnéstica de
admision: bronquiolitis 17/27 (63%
bronquitis obstractiva reversible 21/28
(75% ), neumonia 37/62 (60% ) y asma
164/223 (74%), Los otros pacientes
tenfan, ademas, un diagnéstico secun
dario; cstos diaynésticas inclufan: 1)
otra enfermedid respiratoria del tracto
bajo: bronquitis, bronquiolitis, BOR,
neumonéa y asma; 2) una enfermedad
respivatoria del tracto alto: nasofaring-
tis, faringitis, amigdalitis y de sitios
multiples; 3) complicaciones graves de
enfermedades respiratorias severas del
tracto alto, por ejemplo, insuficiencia
circulateria o pulmonar y deshidrata-
clin; 4) complicaciones variadas: anc
mia Lalciforme, convulsiones febriles,
etc.; 5) enfermedades no relacionadas
diarrea, cardiopatia congénita, ctc. La
propercién de pacientes con diagndsti
cos de admision maluples fue la misma
en cada una de las categorfas del
diayndstice primario.
Entre cereen pelea:
Hubo una estrecha correlacién entre el 62% de Jos pacientes con asma y et
los diagndsticos de admisién y los de
egreso en todos los pacientes con un
solo diagnéstico de admisién. La ma-
yoria de los pacientes con asma
neumonia, diagnéstico de
admisién secundaris, egresé con el
mismo diagnéstico de admisién pri-
mario. Por otro lado, casi la mitad
de los nifios admitides con bronquioli-
tis y con un diagnéstico clinico se
cundario, tenta un diagndstico de
egreso de neumonia; el 11% de los pa-
cientes admitidos con bronquitis obs-
tructiva reversible y un diagndéstico
secundario, egresé con bronquiolitis,
Los resultados de los rayos-X de torax,
al momento de la admision, fueron
consistentes con este patron (Tabla
No. 2).
La distribucién de los parametros
clinicos de admisién fue compatil
con cada una de las categorias del
diagnéstico de admision, Por ejemplo,
con un
le
TABLA
54% de los pacientes con bronquitis,
obstructiva reversible Hegaron al hos-
pital con dificultad respirateria mode-
rada_o severa, comparado con el 45%
de los pacientes con brenquiolitis y
cl 84% de los pacientes con ncumo-
nia, El 62% de los pacientes con
neumonia y el 37% de los pacientes
con bronquiolitis ingresaron con tem-
peraturas de mas de 38°C, comparado
con el 22% de los pacientes con asma
y el 25% de los pacientes con BOR.
Ilabian diferencias marcadas entre
cl diagnéstico de un paciente y el grado
de severidad del cuadre clinico, ya que
los pacientes con neumonia (23/62 6
37%) o bronquiolitis (7/27 6 26%)
tenian significativamente mas probabi-
lidad de ser transferidos del Guarto de
Urgencia a la Sala de Pediatria
del Hospital que los niftos con
BOR (2/28 6 7%) o asma (12/23 6
5%). La correlacién entre el tratamien-
RAYOS X DE ApMISTON
TSWERPRETACTON
BADIOLOGICA
piace
1CO DE AE
pEiltr alveolar
efiltr inveret .
onaelidacién ..ty--
trapaaiente de aire
Auwapandente
acnento de
etre.
Vol. 16, No.3
aL
amr to recibido en ef hospital, el diagndstice.
y la severidad del cuadro clinico fue
més mazeada en la terapia con antibioti-
cos (Tabla No. 3), El 96% de las pa
cigntes con neumonfa recibieron anti-
bidticos durante estadia en el
hospital.
su
La proporcién de pacientes con
ERA del sexo masculine fue mayor que
la del sexe femenino en todas las cate-
gorias del d
59% de los pacientes con bronquiolitis,
61% con BOR, 53% con neumonta y
68% con asma eran masculinos, Las
cuatro categorias del diagndstico de
admision representaron distribuciones
ugndstico de admisién:
(Tabla No. 4). La raza fue similar pa-
ra todos los diagnésticos: el 76% Inc
clasifieads como mestizo, 14%
blanco, 9% come negro y 1% como otro,
como
Se determinayen diferentes indiea-
deres socioeconémicos entrevistando
a los familiares de los nifios admitidos
cn cl estudio. Para todas estas variables,
los pacientes con BOR y neumonia
tenfan més condiciones de pobreza
que los nifies con bronquiolitis ©
asma (Tablas No. 5, 6, 7 y 8). Por ejem-
plo, 44 de los 86 nifos (51%) con BOR
o neumonia y G4 de los 234 nifos
(27% ) con bronquiolitis o asma eran de
familias con ingresos mensuales prome-
de cdad_ significativamente diferentes dix de B/.200 0 menos (X2 216.85,
TABLA Ne. 3
ARTIBIOTICOTSRAPIA DURANTE LA HOSPTTALIZACION
DIAGNOSTICO DE ADMISION PRIMA!
TIPO DE pee
‘ADRTSTON laronquiolitis | Brong obs Rev | Neumonfa ‘Asma
Jo. *% No % No. No %
‘Un solo dx |
ae admisién ...... | 2/17 | 12 ay2i | 14 asva7 | 95 | evaes] 5
Mie do un ax |
de admisién . . | 6/to | 6a | 277 | 29 24/25 | 96 | 3259 | 5a
No. = mimero de pacientes con antibiéticos/No. de pacientes en
esta categoria.
* porcentaje de pacientes en esta categoria que recibis
antibidticos.
no. 4
DAD DE 106 PACTENT
DIAGNOSTICO DE ADMISTON PRINARIO
EDAD Bronquiolitis Brong Obs Rew Neumonfa Asma
he. | = [se Be. ve.
a 55 2 a 14 | L 1
6 30 a | az | is 4 2
L al iL | 9 M4 aL 9
2 a 2 2: 1 2a | 35 | 4s
3 L } 4 a 13 ao} og
4 2 7 5 s | 23 | 13
5 1 | 4 6 |ac | 50 | 40
nis a | a 2 2a | lo
1 1 es
378 Vol. 16, No. 3 TABLA No. 5
INGRESO PROMEDIO: MENSUAL
DIAGNOSTKCO DA ADMZSION PRIMARTO
SALARIO : “ si
— quiolitis | Breng obst rev | reuronfs Asma
ro. | % [_# ro. | %| xo. x
Menor de $ = 75., | 1 4 2 3 | 5s] 2 x
73 = $ 200 5 qs | 54 250 | 43| 56 27
zOl - $ $00 15 58 29 19 33 | 97 aa
501 - § 1,000 2 8 a a0 | a7 | 36 W
Mayor de ¢ 1,000., | 3 m | 3 a 2).
¥ = Bl ingreso pronedio mensual fue desconoci de
para 20 pacientes.
TABLA No. 6
NUMERO DE PERSONAS POR DORME-TORIO
DIAGNOSTICG DE ADMISION PRIMARIO
PERSONAS POR Saes | e e
Bon POLEOe Brong Obst Rev| Neumonfa | sna
xo. | % |wo.| «| me. |] %
1 0 ° ° {2 1
2 5 22 6 22 a | a3 |se | 27
pie a [7 26 7 26 | as | 24 | Go | 28
4 . - | 8 | 30 5 ag 14 24 | 37 17
Mads de 5. - | 6 | 2 9 33 23 | 39 | se | 27
* = El niimero de personas por dermitorio fue desconocido
para 15 pacientes.
TABLA Ne. 7
FUENTE DE AGUA ZN LA VIVIENDA
DIAGNOSTICO DE ADMESION PRIMARIO
FUENTE DE
acua® Bronguiolitis | Breng Obst Rev] Neumonia Asma
IO. | % Bo. % Ko. | % | No. | %
16 59 a 29 2a | 46 | iso | 66
vatable fuera de
la vivienda en 33 lu 39 22 | 36 | 5a | 23
Botable comunal vee | 4 4 1s io | is | as | 9
Pozo 6 Luvia {2 ) 4 2 7 1 2 2
+ = La fuente de agua fue desconocida
para 10 casos.
Vol. 18, No. 3 are ABIA No.
FACHDIDADES SANTTARTAS
s
PACILIDADES
DIAGHOS'
ANMESION PRIMARIO
_ _ 7% Te. [| % |e. | [me] =
cervicie eenitario privade ops fo]? | zs | aa [ 99 ao | 56
toteina privada coccsscccceeenee (9 faa fas [or far | se | on fos
Gervieis sanitario’‘somibal se a | a |e fro] w] o
atria cominal .. . 0 a fo s|a
* = EL tiga de faci lidedes sanitarias
Sesconecids para 10 paciente:
P<0,001). Cincuenta y nueve por cien
to de los pacientes con BOR o neumo-
nfa y 45% de los pacientes con bran-
quiolitis 0 asma vivian en casas con
cuatro o mas personas en un dormito
rio (X2 =5.20, P<0,025), Fl 81% y
90% de los pacientes, respectivamente,
tenian agua potable en sus casas
{(X2 = 4.90, PKO.05) y cl 35% y 56%,
respectivamente, lenian servicios sunita-
vias individuales (X2 = 11,5, P
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