PRIMA** SOUCTUD De GASTOS DE aEPELO i ie mo, eoueru sone sara Cuspp: S08071RMRAG2 ‘Mercar el tipo Ge servicio a solistar (cone | Agencia Funeraria _] _ Reombolso de los Gastos de Sepetio ante la AFP * 2) ‘SECCION |. IDENTIFICAGION DEL AFILIADO peli Pata ‘Apolo Natario 0 de Caeada mer Nome ‘Segura Nowbre ‘MORAN "RaWOS RENE “uso Fecha de Nacinvonio(@dirvanaa) | Tipo doc Wenifeacion (7 TW Dee. Weieacion Telafono OaTB6T ‘ONT “aisasisz ‘ermeaDOe ‘BONICILIO PARTICULAR ‘Rrerida(Rv PCa YPassjerP VITOR) NameroiN"¥ Depariamento(OpioV Teron NanzanajMe:y COTE) cL tETICR 7a Dario Prova Departamento (ALTO SELVA ALEGRE ‘AREQUPR “AREGUPR (7 te sera een. (baer, Gy Code avr, Gude Wah har PO (G0) Ltt sen Ter, 0) Docone acer Sein 'SECCION I DOCUMENTO QUE SE ADJUNTAN + Cereado MéicodeDetncon [x] + Boles de Vera yo Facures [1] + Fecha de Fatecimiena soem + Otes documentos (specfea) ‘+ Otunstercias el Fatecimiento ENF ST-NERVIOSOY DE LOS ORGANOS DE LOS SeTIOOS (20-98) ‘SECCION Il IDENTIFICAGION DEL SOLICTANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO AectioPatvo | _Apado aa de Cade | PrnerNentre | SegundoNaowe i jet oad Fo i aca aan] TRS B57 Woe rsd RARSON ASST [Twas a oa sae con ——f ese DOWIILIO PARTICULAR re YC Pas) | Ran pac TSA WRAY THY tenLoTeT TRS ALAMEDA Deon? J Fr od RAFTORES aE eae rosin ge ia) et Er) Cun Exe (2) Ca te ae (6) rtd hansen [t) Stars Notre (C7011 Conn9e cl Conatna Ma Pte ote (Reet oon bet, tee ep or Pc LAMBAYEQUE 19 DE AGOSTO DE 2021 ch; Fer del Solan Salo y Fa del Repose dala AFP Nomi y Agtien LEN HALLAPA AANA omtreyAseaace:_ ORTIZSILVA TERESA NNOSKA MooyW’ose wand Oa Ntcrtco TeoyW Dec tiendéed SUONIIEOTSPRIMA‘? WN exp. 420472 Grupo > crédito Declaracién Jurada de Aviso de Siniestro Parte : Identficacion del Declarante Venticacin Benefit [X] RapresertanieLegsl[] oven [_] |"Apellido Paterno, mateo y nombres del Afiliado ‘cUSPP MORAN RAMOS RENE JUSTO '598971RMRAO2 ‘Apellido Paterno, matemno y nombres dei Declarante Doc. Ident Telef. contacto | LEON CHALLAPA AMANDA Z Di - 45114098 (942344040 Hedana el rceredzcomero les crane alecnvera dl AFILADO MORAN RAMOS RENE JUSTO ol 6082021 ‘segin lo cerca la parida de defuncion que present. | 4. certiicado de Defuncién x & 2. Acta de Defuncién Fimo en sera de contrmicad | I Noo. ee ima del Dedararte | Fiona y Nombre do jeauv de Senicio ‘Sella Fira de Reopen (igual 2 Documenta de deneeas)