Quien suscribe, Señor (a) ______________________________, dominicano (a), mayor

de edad, estado civil __________, portador (a) de la cédula de identidad y electoral No.
___________________, domiciliado (a) y residente en Calle _____________________,
_____ (Número de calle), ________________(Sector), ________________(Provincia),
República Dominicana, declaro ante el Instituto de Desarrollo y Crédito
Cooperativo (IDECOOP), lo siguiente:
1. Que los fondos encontrados o depositados en la cuenta No.
__________________, del _________________(colocar entidad bancaria o
financiera) aperturada a mi nombre, son propiedad exclusiva de los socios de la
Cooperativa _____________________________, por lo que los mismos no
entran dentro de mi patrimonio personal ni matrimonial.

2. Hago esta declaración para que en caso de fallecimiento o litis judicial no haya
confusión y mis herederos y acreedores no reclamen dichos fondos y éstos les
sean devueltos a su legítima propietaria, la Cooperativa
________________________.

La presente Declaración Simple ha sido realizada en la ciudad de Santo Domingo, D.N,

a los (00) días del mes de _________ del año 2021.

________________________ _______________________
Nombre Nombre
Declarante Declarante

________________________
Nombre
Representante IDECOOP