CUESTIONARIO DIAGNÓSTICO

EDUCACIÓN FÍSICA

Nombre: ________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (D/M/A): ___________________ Grado: _______ Grupo: _______

CURP: __________________________________________________________________

Tel. de emergencias: _____________________________ y ___________________________________

Nombre del Padre, Madre o Tutor en caso de ser menor de edad:

Firma

Por este conducto autorizo a la autoridad a que se aplique el examen y al realizar las pruebas de Capacidad Funcional que
se especifican al reverso de este formato.

¿presenta alguna enfermedad? Si No si su respuesta fue si especifique cual

¿Qué tratamiento tiene?

¿Ha tenido un problema cardiaco los últimos 6 meses? Si No si su respuesta fue “Si” consulte a su médico

¿Cuántas horas a la semana practicas deporte o alguna actividad física?

+10 10 5 3 1-0

¿Cuántas horas pasas sentado al día?

6 8 10 12 14

¿Regularmente cuantas veces comes al día?

5 4 3 2 1

¿ha sufrido de una fractura en algún hueso? ¿Cuál?

Si No R=

¿ha sufrido una lesión grave en algún musculo, ligamento o tendón? ¿Cuál?

Si No R=

¿Qué deporte te gusta?

¿Qué NO te gusta de la Educación Física?

 HOJA DE CAPTURA DE DATOS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
Fecha de evaluación Día Mes Año

Signos Vitales
Estado nutricional y composición corporal

Desempeño físico

Postura

Condición física