COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL
EJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDO
AZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO

TÍTULO: ING.AGRONOMO CÓDIGO: 42

CONFERIMIENTO
FECHA GRADO: 30-07-2022 UNIVERSIDAD: U.N.E DE LOS LLANOS OCCIDENTALES EZEQUIEL ZAMORA CÓDIGO: 380
LIBRO FÓLIO No: 80 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: FECHA:

REGISTRO PÚBLICO
OFICINA/LUGAR: san fernando de apure FECHA: 06-09-2022 No REGISTRO: 46 No FÓLIO: 71 No TÓMO: 16
OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: martinez arevalo NOMBRE: gustavo adolfo C.I.: SEXO: M
FECHA NAC: 26-03-1982 LUGAR NAC: Apure, San Fernando de Apure EDO CIVIL: Soltero EMAIL: gustavomartinez2626@gma
NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO:
NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIÓN: urbanizacion serafin cedeño calle 2 casa 22
CIUDAD: San Fernando de Apure CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Apure CÓDIGO: 7
TELÉFONO LOCAL: 02473421860 TELÉFONO CELULAR: 04263427149
OFICINA: calle bolivar
CIUDAD: San Fernando de Apure CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Apure CÓDIGO: 7
TELÉFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER:

REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE: rosa flores ESTADO: Apure CIUDAD: San Fernando de ApureTELÉFONO: 04144382092
HABITACIÓN: urbanizacion serafin cedeño

FIRMA SOLICITANTE
IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO
FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No