capiruto xv Drs Pocborcin 0021 Ozewe FACTORES PSICOLOGICOS SOG EI examen psicolégico del paciente edéntulo es una etapa clinica ne- cesaria cuyos factores se integran en forma decisiva en el diagnéstico € influyen en la propia participacién del paciente en el tratamiento, La edentacién influye desfavorablemente en el equilibrio organico y social del individuo; transforma el contorno facial, altera el lenguaje, Perturba la alimentacién, modifica la nutricién, altera la expresién y Tepercute en la mente y en los sentimientos, No todos los pacientes que requieren de dentaduras completas se consideran geriatricos; por ende es importante conocer la personalidad Psiquica del anciano y entender las alteraciones que ocasiona el estado edéntulo en los adultos jévenes, por la tendencia comin de asociar la Pérdida de los dientes con el clésico esquema senil. El envejecimiento (se considera a Jos que tienen 65 afios o més), im- Plica no sélo cambios estructurales y biclégicos, sino que también “apa. Fecen notables trastornos en la mentalidad; sufren de alteraciones modificaciones fisiolégicas, como deterioros de los corpisculos del gusto, cambios degenerativos de los tejides blandos, alteracién de la secrecién salival, cambios en la queratinizacién, etcétera, y cambios psicolégicos como desérdenes de conducta, problemas en relacién con la fuerza del ego y la autoestima. Del ego El desmoronamiento del ego se manifiesta por dos vias: 1) la lax mada reaccién depresiva, es el desorden psiquico més comin que pre- sentan los ancianos, y consiste en una percepcién de cambios en su estado fisico 0 social que él reconoce como una amenaza a la consi- deracién de si mismo; pero no hay sensacién de culpa u hostilidad interna en estos pacientes; 2), la Namada demencia senil, cuando sufren de cambios organicos en el sistema nervioso central con arterioesclerosis cerebral, presentan patrones de conducta perturbados; en general son hostiles y desagradables, sospechan mucho de las motivaciones del odén- télogo y discuten con exceso. Su nica defensa es negar el presente y vivir del pasado, donde experimentan una sensacién de bienestar, tienen on Aa em wm an omFASTORES PSICOLOGICOS 165 dificultad para adaptarse a cualquier problema, les falta voluntad para cooperar y han perdido el deseo de adaptarse a nuevas realidades (ibid., Ito). Funcién cerebral Los cambios en la funcién cerebral que aparecen con la edad, no son tnicamente el resultado de cambios regresivos, sino también de diversas actividades realizadas durante la vida, que requieren un nuevo aprendizaje de las funciones ya adoptadas. Al resultado de todos estos factores tan variados y diferentes se le denomina “envejecimiento mental normal” u ortoinvolucién, durante el cual tiene lugar una deterioracién gradual de las diferentes facultades. El cambio serd heterogéneo, tanto cuantitativa como cualitativamente. Al avanzar la edad se producen tambien ciertos cambios caracteristicos en la personalidad, aunque apa- ecerdn en diferente forma y combinacién segiin la personalidad bésica del individuo. Estos cambios, que son los del envejecimiento mental normal, en- trafian rasgos neuropatolégices y clinicos insignificantes. EI “envejecimiento mental patolégico, 0 patoinvolucién, es el otro Stupo principal de formas de envejecimiento, y también se describe como un declive anormal. Se caracteriza por la concordancia entre las dis- Untas y caracteristicas manifestaciones neuropatolégicas y clinicas de la enfermedad”. En lugar del envejecimiento mental patolégice dentro de las enfer- medades geriatricas, se consideran més comunes las infecciones, tumores, enfermedades alérgicas y endocrinas, enfermedades del pulmén, del Aparato digestivo, del sistema nervioso, genitourinarias, del aparato irculatorio, de huesos y articulaciones, vestigios, neurosis; psicosis (sic, Franks-Hedegard ) Consideraciones psicopatoldgicas Estas se realizaron por medio de studios epidemiolégicos y demues- ran que el indice de psicopatologia aumenta con la edad. 3) Trastomo mental “indirecto”, diagnasticado por diversos psiquia- {ras usando medidas conservadoras, b) Trastorno mental “probable”, que segiin los grupos de Sjébring se consideran_patol6gicos. ¢) Trastorno mental “concebible”, en ei que no se excluye la posi- bilidad, an166 PROSTODONCIA TOTAL Hasta el momento no ha sido posible definir y correlacionar con pre- cisién os complejos cambios y procesos orginicos que originan muchos de los trastornos psiquiétricos. Un detrimento en el cerebro o trastornes metabélices 0 endocrinos pueden originar una condicién mental anormal. Sin embargo, ademés, en personas predispuestas los esfuerzas psicolégicos pueden provocar un trastommo mental. Este hecho ha levado a los psiquiatras a distinguir entre: 1) Trastornos orginicos, en los que la enfermedad mental puede plantearse directa 0 indirectamente como una enfermedad evidente, como un mal funcionamiento lesivo del cerebro, tales como un tumor, una Iesién t6xica 0 una infeccién. +2) Desérdenes funcionales, en los que la enfermedad mental es de una naturaleza psicogénica, sin un origen psicosomatico definido o sin cambios observables en el sistema nervioso central estructuralmente re- levantes, como psicosis afectiva 0 parafrenia, o enfermedades organicas del cerebro, tal como psicosis sénil o arterioesclerosis. Clasificacién psiquidtrica en la vejez Se considera conveniente y itil para el diagnéstico agrupar los trastor- nos en Ia siguiente forma: a) demencias preseniles (en la edad madura) ; b) demencias seniles (psicosis) ; c) _psicosis arterioescleréticas; d) psicosis afectivas; ¢) parafrenia. Demencias preseniles: De origen desconocido, empiezan a aparecer desde los 40 a los 50 afios de edad. Aunque poco frecuentes, se men- Gionan la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Pick. Las carac- teristicas de ellas son cambios degenerativos y atréficos del cerebro pot Ia desintegracién profunda y sistematica de la personalidad que originan. La enfermedad de Alzheimer se acompafia también de alucinaciones ¢ ilusiones y un empeoramiento de la postura y cl movimiento. Sin em- bargo el mas comin de los trastornos preseniles presenta una reduccién tanto de la capacidad intelectual como de la de trabajo. Demencias seniles: Mas comin en la mujer, se inicia gradualmente y tiende a aparecer en la vejez, entre los 65 y 70 afios. Los cambios pa- tolégicos que ocurren son difusos; sin embargo se nota una lenta y relativa deterioracién intelectual progresiva. talr tie: cut cai rerPeay co PAGTORES PSICOL6oIcos 167 En las primeras fases se aprecia una profunda depresi6n, desimterés, de cardcter irritable y pérdida emocional y empeoramiento de la memoria. En la fase final se acompafia de un debilitamiento fisico, se hace men- talmente més lento, obtuso emocionalmente, pierde su facultad de com- prensién y llega a confundirse. La psicosis senil entraiia una completa desorganizacién y degradacién de la conducta Psicosis arterivesclerética cerebral: Esta psicosis tiene una presentacién variable que depende de Ja localizacién e intensidad de los trastornes en la circulacién cerebrovascular y elevada presi6n sanguinea. Esta enfer- medad tiende a iniciarse en la vejez més avanzada y puede ser grave 0 de corta duracién. La importancia de esta enfermedad arterioesclerética radica en que tiene una tendencia a la recuperacién temporal, a nuevos ataques y a un curso fluctuante. La psicosis arterioesclerdtica se desarrolla con més rapidez que los cambios seniles 0 cl envejecimiento mental normal. Sin embargo la dife- rencia bésica entre ella y Ja demencia senil es que &ta produce una destruccién més rdpida y progresiva, no remitente, de las funciones cen- trales de organizacién de la personalidad. Pueden presentarse antecedentes de dolor de cabeza y pérdidas momentaneas de la memoria que la dete- rioran, esto trae como consecuencia un aumento de la insuficiencia, un decremento en la iniciativa y el interés y un cambio en las reacciones emocionales. Se acompafia de signos graves que indican ¢l comienzo de lesiones serias en el cerebro: pardlisis facial, temblores, trastornos del habla y, menos frecuentes, efectos sensoriales y raramente convulsiones. Psicosis afectiva: Es una condicién neurética latente, frecuente en la vejez que se diagnostica por un trastorno emocional depresivo. Signos leves de depresiones funcionales pueden observarse como incapacidad de recordar acontecitnientos recientes, enajenamiento, desorientacién, dete- rioro intelectual y resquebrajamiento de sentimientos y emociones. El estado depresivo puede empcorar en corto tiempo con signos pro- gresivos de inquietud, angustia e insomnio. Parafrenia tardia: Se considera dificil distinguir la parafrenia tardia de las depresiones paranoicas y de la enfermedad cerebral organica. Se considera oscura la causa de su comienzo, aunque las mujeres son més propensas que los. hombres y se desarrolla después de los 60 afios. El sintoma caracteristico es el delirio de persecucién, celoso, arrogante, presumido y con falta de emocién y afecto hacia los dems. Los delirios Paranoicos se acompafian con frecuencia de alucinaciones. Gradualmente las creencias delirantes erosionan la actividad ordinaria y la conducta de la168 PROSTODONCIA TOTAL persona se hace socialmente inaceptable a causa de sus acusaciones, hos- tilidad y extrafieza. Parecen ser prometedoras las pruebas efectuadas con la terapia por medio de drogas, para tratar y controlar esta condicién. PSICOLOGIA DEL DESDENTADO Los problemas psicolégicos de la persona de edad avanzada son fac- tores importantes y de influencia decisiva en el diagnéstico y tratamiento de la patologia edéntula. Es esencial reconocer que el envejecimiento no s6lo implica cambios estructurales y biolégicos ausentes sino que también va acompafiado de cambios psiquicos y mentales de un nuevo modelo de conducta que ilustro y clasifico de la siguiente manera (Fig. 1-XIV). COMPLEJOS MOTIVADOS RECEPTIVOS Fig. L-XIV. Psicologia del desdentado. Complejos El declive de la capacidad intelectual y de la capacidad de resolver problemas a niveles abstractos, asi como la capacidad analitica y de per- cepcién en situaciones complejas, estén relacionados con la menor capa- cidad de recibir y acumular nuevos conocimientos y experiencias que tienen que adaptarse a su condicién y capacidad especifica. La adaptacién mental y la versatilidad decrecen tanto intelectual como emocionalmente, y la tendencia a reacciones depresivas y a enfermedades se incrementan con la edad. Si las dificultades de aprendizaje comienzan relativamente pronto ¥ aumentan considerablemente de los 45 a los 65 afios de edad, debe pensarse que una persona de edad avanzada necesita més tiempo, que Ta instruccién tiene que estar dividida en pequefias unidades, que ha de repetirse todo con més frecuencia y que constantemente exige un estimulo. M tu: fur se int en q La dic sio quPACTORES PSICOL6GICOS 169 Motivados La motivacién depende de muchos factores, 1) La capacidad intelec- tual, de gran importancia y considerable influencia. En la madurez las funciones corporales han alcanzado completo desarrollo y su interrelacién se valora y enriquece. Durante el envejecimiento estas funciones pueden mantener su madurez con sélo una ligera regresién. Sin embargo su interrelacién se deteriora y el individuo antes bien integrado se convierte en una persona progresivamente menos capaz (Fig. 2-XIV). Fig. 2-XIV. Funciones maduras e interrelacién de las funciones_ maduras fen personas adultas (Franks-Hedegard): En no ancianos; En ancianos. 2) Otro rasgo de importancia se relaciona con Ia posibilidad con que el paciente se irrita o tiende a mostrarse irritable con los demés. 3) La capacidad 0 voluntad del paciente para comprender lo que se le ha dicho. Por lo tanto, explorando al paciente en una de estas tres dimen- siones, se le puede situar en: (Fig. 3-XIV). MOTIVACION comprensién no comprension rigidez irritabilidad flexibilidad conformidad Fig. 3-XIV. Motivacién Mientras que Ia mayoria de las personas de edad puede considerarse que tiene un envejecimiento mental normal, bien como resultado de la170 PROSTODONGIA TOTAL reciente longevidad de toda la poblacién, existe un pequefio pero conti- nuo aumento de los individuos de edad con trastornos psiquidtricos. Esto tiene un significado relevante por la relacién directa entre una salud fisica pobre y los sindromes psiquiatricos; se ha demostrado que la salud fisica es més importante para el empeoramiento psiquidtrico que otros factores estudiados. Las enfermedades fisicas especificas més comin- mente observadas en pacientes con trastorno mental son: a) fallo cardiaco; b) mala nutricién; ¢) accidentes cerebrovasculares; d) elevada presién sanguinea; ¢) infecciones respiratorias; f) cAncer; g) neuritis (generalmente con alcoholismo ico). Entre los problemas mentales especiales relacionados con la edad estén €1 alcoholismo, el uso de drogas, la tendencia al suicidio y cuestiones de alimentacién relacionadas con sintomas psiquidtricos. Estas consideraciones no determinan una contraindicacién especifica del tratamiento protético, sino una evaluacién clinica de todos los sintomas para motivar a los pacientes de edad avanzada hacia los requerimientos funcionales que demanda su condicién edéntula, y hacerlo receptive a las mismas exigencias del tratamiento. Receptivos Las tentativas prostodénticas evidencian Ia importancia psiquica de la edentacién. Es una condicién necesaria la comprensién, disposici6n y colaboracién del paciente para lograr los objetivos de una rehabilitacién; integrarlo a una actitud consciente de participacién y responsabilidad durante y después del tratamiento prostodéntico. Desde el primer momento y hasta el ditimo, las relaciones entre pa ciente, odontélogo y prétesis asientan sobre una base receptiva psicoso- mitica. Sera muy dificil, quizés imposible, colocar y tolerar en la boca una dentadura completa que ¢! paciente rechace. EI examen psicolégico, examen psiquico 0 examen de la personalidad del paciente debe limitarse y enfocarlo a los aspectos relacionados con la prétcsis, apoyarse en sus conocimientos y experiencias clinicas al reconocer ¢ interpretar la actitud mental; tensiones, fobias, compiejos y normalidad de las funciones psiquicas. Es necesario y convenicnte desarrollar en forma cotidiana esta practica que defor de st Es ment préte Perse Er a) b) ©) dy 6 viver pacic defer cl rado y ser nom alter bierr lito lidac rada, tales tivos loros sialo prod dn juiciFACTORES PSICOLOGICOS 171 que consolida nuestra capacidad y personalidad; cuidar el limite a las deformaciones y ocultaciones de la verdad, no sobrepasarlos para dejar de ser profesionales honestos. Esto no quiere decir que los pacientes deben someterse rigurosa- mente a una psicoterapia profunda, sino a una “transferencia” a la protesis. Personalidades presicdticas En el estudio de personalidades presicéticas se consideran los siguientes grupos: a) esquizoides; b) dlitotimicos; ¢) _hiperemotivos; 4) mitémanos; €) paranoicos. Esquizoides: Esta personalidad se caracteriza por una ausencia de con- vivencia con la realidad que implica ¢l medio y un recogimiento del paciente cn si mismo. Esta actitud no es més que una reaccién de defensa; una proteccién contra su hipersensibilidad. Clitotimicos: En este tipo de pacientes existe un ritmo pendular exage- tado, en el que se consideran sus reacciones originadas por las emociones y sensaciones; sin embargo son dificiles de fijar en una esfera de limites normales. El poder de reaccién anormal se traduce por una acentuada alteracién de las variantes psicofisioldgicas de energia y reposo que go- bieman Ja vida de todos los seres. En el sexo femenino se observa un mayor predominio de pacientes ditotimicos y més dificiles de controlar. Hiperemotivos: Generalmente se les conoce como sujetos con persona~ lidad muy impresionable o sensitiva, es decir, reaccionan en forma exage- rada ante las emociones y circunstancias de la vida. Los hiperemotivos adquiridos son més dificiles de identificar como tales por ser muy callados. Los signos y sintomas objetivos de hiperemo- tivos son: exageracin de los reflejos tendinosos cuténeos, pupilares, do- lorosos, reaccién viva y difusa de la musculatura mimica y vasomotriz, sialorrea, sudores, tendencia a los espasmos gastrointestinales, etcétera. Mitémanos: Aparentan una tendencia infantil de fabulosas mentiras, Producto de actividades patolégicas de imaginacién creadora. Existe en ¢l nifio como un componente normal y desaparece con el desarrollo del Juicio en forma paulatina y acorde con éste.172 PROSTODONCIA TOTAL Debe diferenciarse del mentiroso circunstancial o con el interesado; del mitémano, que nace y muere como tal, que miente con o sin interé Paranoicos: Es una varidad del campo psicopatico que etimolégica- mente significa “alma desviada”; tienen sus raices en el orgullo y la desconfianza, que parecen ser paralelos y correlativos, representan una sobrevaloracién del yo, que marca una hipertrofia de la personalidad. Raramente se encuentra una personalidad paranoica en un débil men- tal; son habitualmente personas con gran vigor psiquico que se traduce en un sentimiento de superioridad y una necesidad de dominio. El pa- ranoico vive preocupado de si mismo (egocentrismo), quiere ser superior, distinto y tinico en sus actos (buenos o males). Existen dos tipos de parancicos; el culto, que se disfraza de humildad, y viceversa, que en los primeros contactos con la vida muestra la anomalia de su cardcter. Estos estados presicéticos, a los que nos hemos referido brevemente, se pueden presentar con frecuencia en la prdctica diaria, y las personalida- des, disfrazadas 0 no, tipificadas clasicamente 0 entremezcladas. CLASIFICACION DE PERSONALIDADES Con el objeto de ayudar y orientar al odontélogo a ubicar a sus pa- cientes y ubicarse él mismo en relacién con sus problemas prostodénticos, varios autores han indicado clasificarlos segin Ia actitud y personalidad : HOUSE (1921) receptivos escépticos histéricos pasivos La enunciacién de estas clasificaciones u otras mis, muestran los en- foques bajo los cuales los autores consideran el problema, Io ubican al mismo tiempo en su grado de dificultad y en sentido apropiado. Si analizamos el cuadro anterior o los distintos pacientes que acuden al odontélogo, es indudable que los més faciles de tratar, aunque las condiciones bucales sean desfavorables, son aquellos pacientes que entran dentro del cuadro de personalidad estable; es decir, aquel que acepta Ia realidad considera que las prétesis son necesarias y stiles; entiende que la dentadura completa es un recurso protéticd de prevencién a susFACTORES PSICOLéoICcos: 173 a fh a racionales emotivos metédicos indiferentes anormales intolerantes . resistentes SAIZAR (1964) desconfiados razonables excesivamente confiados tranquilos dificiles ANDERSON Y STORER aneoeral (1966) desconfiados agresivos indiferentes BLUM (1960) irrazonables-no realistas razonables-realistas174 EYSENCK INESTABLE Susceptible trritable Ansioso Rigido Sobrio Pesimista Impaciente Agresivo Excitable Inconstante Reservado Impulsivo Optimista Insociable Taciturno Activo INTROVERTIDO: EXTROVERTIDO Pasivo Sociable Cuidadoso Meditabundo Apacible Templado Confiable Imperturbable Sosegado Comunicativo Locuaz Simpatico Transigente Vivaz Despreocupado Diligente ESTABLE melancélico | inestable ‘ colérico flematico II estable sanguineo melancélico IIL introvertido flematico colérico IV extrovertido sanguineoFACTORES PSICOLOGIGOS 175 carencias, que le conservaré y mantendré a un nivel aceptable su inte- gridad fisica, estética y fonética; demucstra interés y tiene confianza hacia el odontélogo, no hace preguntas absurdas y trata de cooperar siguiendo todas las instrucciones que se le dan. En cl plano opuesto, es decir, los de personalidad inestable, son irrita- bles, siempre estén tensos o nerviosas, son rigidos en sus apreciaciones, desean que se les asegure en forma categérica el éxito completo del trata- minto, sin ellos cooperar en forma alguna con el prostodoncista; al contrario, haciendo més tediosa y dificil la labor del mismo, y no toleran la inseguridad. Postular la conducta previa a la iniciacién del tratamiento prostod6n- tico en si, es entender: 1) Ia variedad de complejos que intervienen en su realizacién; 2) adquirir los conocimientos suficientes para lograr motivarlos; y 3) amplia capacidad para hacerlos receptivos. Recordar, entonces, que la interrelacién armoniosa y equilibrada entre mente y cuerpo es un principio que debe prevalecer inalterable entre Paciente, odont6logo y prétesis.