Hernia de hiato paraesofagica: cirugia laparoscépica vs. cirugia abierta M. Diez Tabernilla, J. Ruiz-Tovar, R. Grajal Marino, P. Calero Garefa, J.D. Pina Hernandez, A. Chames Vaisman, V. Morales Castificiras, A. Sanjuanbenito Dehesa, E. Martinez Molina y V. Fresneda Moreno Servicio de Cirugia General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid RESUMEN Introduecion: la hernia hiatal parzesofagica representa ol 5- 10% de las herias hiatales. Sa imporiancia radia en las graves complicaciones que pueden preseniar, como a wilvulo gastric, y se recomienda el tratamiento quirrgico una vez establecido el diagrstico. ‘Material y métodos: estudio retraspectivo de los pacientes Jntervenidos en nuestro cento de hernia hiatal paraesolagica en ‘ue 1985 y 2007, Resultados: estuciomos 90 casos, 68 muleres y 22 varones, con edad media de 67,6 atios (37-96). Cuarenta y cinco pacientes [resentaban pirosis, 34 dolor epigistico postprandial v1 dist: fia: ocho pacientes fueron diagnosticadas come wblvul gistrco. Se ealizaron 81 intervencionas programadas y 9 urgentas. En 47 ‘asos el abordaje fue abierto y en 43 laparoscspico, de los cuales 5 seconvitiaron a ciugia aberta, Se walizo funduplictura D'Or en 35 casos, Nissen en 35, Toupet en 14, cierre simple de planes 28 2, Narbona en 1 y LortatJakob en 1; en 10 pacientes se colo: ‘aren malls. La tasa de complicaciones en ciugia abierta fue 10,64 yen laparoscépica 9,54 (p > 0.05). La estancia media fue 9.1 dias en ciugia abierta y 3.4 en laparoscdpica (p < 0,05). En el seguimiento, analzamos 84 pacientes, con una mediana de 12 ‘has (1-19}: 15 continuaban sintomatles, objetivindose recidva fn 8 (5 fueron reintervenidos). Fl 95,596 de los pacientes estaban Satslechios con los resultados, ‘Conelusién: se cbuveron resultados equivlentes tras rugia laparoscépica y ablera, con estancia hospitaaria significative ‘mente menor en los primeros. Por ello creemos que se debe con- siderar la cirugia laparoscopica como abordaje de eleccibn para ‘tatar Ja hernia hiatal paraesofégica, Palabras clave: Homa paraesoligica. Hernia hiatal. Laparos- copia. Reparacién herniaia. ev Ea Er Dis 07,10 (0 70671) INTRODUCCION La hemia hiatal paresofiigica es una patologia poco frecuente que representa entre el 5 y el 10% de todas las hernias de hiato. Su importancia radica en el riesgo de aparicién de complicaciones graves como son la obstruc~ Cid o Ia perforacién géstrica 0 sangrado de su mucosa Por ello se recomienda el tratamiento quinirgico en todos los casos (1-3), aunque tiltimamente algunos autores cuestionan esta actitud, abogando por un manejo conser- vvador expectante en caso seleccionados (4.5). La cinugia abierta (CA) presenta una alta tasa de complicaciones y precisa un tiempo de recuperacién protongado (1,6). En muchas de las recientes series, la cirugia laparoseépica (CL) ha demostrado ser factible y seguro, presentando luna menor estancia hospitalaria y menores tasas de com- plicaciones, aunque algunos autores sugieren una mayor icidencia de recidivas (7). MATERIAL Y METODOS. Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pa- cientes intervenidos en nuestro hospital entre los afios 1985 y 2007. Mediante revisién de historias clinicas se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, manifestacio- nes clinicas, pruebas diagndsticas utilizadas, técnica qui- rirgica empleada, complicaciones postoperatorias y es- tancia hospitalar70 M.DIE2 TARERNILLA EP AL Para evaluar Jos resultados a largo plazo, realizamos, una encuesta de seguimiento entre enero y marzo de 2008, investigando la presencia de recidivas y el grado de satisfaccién de los pacientes. Fueron excluidos los pa- cientes fallecidos y aquellos de los que no fue posible ob- tener datos del seguimiento. El andlisis estadistico fue realizado mediante el pro- ‘grama SPSS 12.0 para Windows. Las variables cuantitat vas fueron definidas por media (mediana en variables no ‘gaussianas) ¢ intervalo de valores, mientras que en las va- riables discretas se emple6 el imero de casos y porcen- taje. La comparacién de variables discretas se realizé me- diamte el método de Chi-cuadrado y la diferencia de medias mediante el método de t de Student (Mann-Whit- ney para va ticamente significativos los valores p < 0.05. RESULTADOS Analizamos un total de 90 pacientes 22 varones (24.4%) y 68 mujeres (75.6%), con edad media de 67,6 aiios (37-96). Se indies tratamiento quinirgico en toxlos los casos remitidos a consultas de cinigia general, excep- to en aquellos en los que la comorbilidad del paciente contraindicase la intervencién quiningica. Las manifesta- jones clinicas presentadas se resumen en la tabla I. Los sintomas predominantes fueron pirosis (50%), dolor epi- gisirico (37.8%), vlvulo géstrico (8.9%) y disfagia {,6%). Las pruebas diagndsticas se restumen en la tabla IL-En el 83% de los pacientes se realiz6 radiografia sim- ple de t6rax, siendo de importancia en diagndstico de sos- Tabla 1. Manifestaciones clinicas ay Bent Mai) pecha y en los casos de vélvulo géstrico. La paendosco- pia oral (PEO) y el estudio gastroduodenal baritado (BGD) fueron las pruebas de mayor rentabilidad diagnés- tica, cofirmando el diagndstico en 91% de los casos. La pH-metria aporté informacién sobre Ia presencia de re- flujo gastroesofgico asociado y la manometria aport6 in- formacién complementaria de la funcién motora esofiigi- ca, Ochenta y un pacientes fueron intervenidos de manera programada (90%) y 9 de manera urgente (10%) (8 por yélvulo géstrico y uno por hemorragia digestiva incoerci- ble), estos tltimos todos de mediante CA. Las interven- ciones realizadas se resumen en la tabla III. Cuarenta y siete pacientes fueron intervenidos mediante CA (52.2%): las téenicas utiizadas fueron D’Or en 35 casos (74.5%), Nissen en 8 casos (17%), cierre de pilares en 2 (4.3%) y Narbona en 1 caso (2.1%) y Lortat-Jakob en 1 caso (2.1%); 43 pacientes fueron intervenidos mediante CL 478%), de los que 5 precisaron reconversién (11.6%). Las téenicas utilizadas fueron Nissen en 27 ca- sos (62.8%) y Toupet en 16 casos (37.2 %). Se utilizaron rallas en 8 pacientes en CA (18,6%) y en 2 pacientes en CL 4.34%). Hubo complicaciones postoperatorias en 5 ca- sos en CA (10,6%) ¥ 4 casos en CL (9.5%) (nis) (Tabla IV). Laestancia hospitalaria mediana fue de 9 dias en CA y 3 dias en CL (p <0.05). De los 90 pacientes, se obtuvie- ron datos de 84 (93.3%). En el momento de realizacién del cuestionario 3 pacientes (3.3%) habfan fallecido por causas no relacionadas con esta patologfa, y 3 pacientes, G.3%) no fueron localizados. La mediana de seguimien- to de estos 84 pacientes fue de 12 aiios (1-19 aiios). Se objetivé recidiva de hemia paraesoféigica, documenta- da con pruebas de imagen en 4 pacientes (5%), 2 sometidos a ciere simple de pilares por via abiertay 2a funduplicatura ine ae Tabla Tne ingen Boe Tab Tea aaa cA z ei eigen See) = wae sac oor 5 3 se 5 3 Disnea 5(5,6%) Cierre simple de pitares 2 oO ioe eee Seren ; 3 ‘Voritos 444%) Lortat-Jakob 1 o ‘eran sknenaa 5) loon de nas 2 3 THOR hereragia gets ak ‘Tabla Il. Pruebas diagnésticas ‘Nimero de cases PEO" 40 (24,456) pH-metia 16 (17.8%) EGD** 63.70%) Manometria 19.21%) Re torax 75 (83,35) 7 FEO: panendazepa eal > EGD: Eat gator Tabla IV, Complicaciones postoperatorias Tecnica Complicacion Cirugia abiera (5) Infeccion de herida quiurgica (2) Eventracon 2) Desgario esplenico (1) Cituaielaparoscopica (4) Desgatroesplenico (2) ‘Apertura pleural (1) Hemortagia por herida de trocar (1) ev Esse Di 2 1 (706278tipo Nissen laparoseépica. El tiempo transcurrido hasta el iagndstico de la recidiva fue de 12,2 y 5 afios, respectiva- mente. Tres de ellos fueron reintervenidos y en el cuarto se desestimé la cirugia por patologia concomitante. Se realizé colocacién de mala y funduplicatura tipo Nissen en los 3. ‘Ademais se reintervinieron otros 3 pacientes por pre- semtar sintomas de reflujo gastroesofigico (RGE). En es- tos pacientes se habfa realizado funduplicatura tipo D'Or abierta en 2, realizindose en la reintervencién fundupli- ceatura tipo Nissen en ambos, con colocacién de malla en uno; el tercer paciente reintervenido habia sido sometido una funduplicatura tipo Nissen Inparoscépica y la rein- tervencién consistié en colocacién de una mall y nueva funduplicatura tipo Nissen La tasa global de reintervencién fue de 7%. Todas la reintervenciones se realizaron por via abierta. Ocho pacientes (9%) presentaban sfntomas en el mo- ‘mento de la entrevista, 4 intervenidos por CA y 4 por CL: todos ellos presentaban pirosis y 2 distagia, todo ello con- trolado con Férmacos inhibidores de la bomba de protones. ‘Ochenta pacientes manifestaron estar satisfechos 0 muy satisfechos con los resultados de la cimugia, inelu- yyendo 2 pacientes reintervenidos y 2 que presentaban sin- Tomas en Ia actualidad DISCUSION Aunque la aparicién de la hernia paraesoifgica no es fre- ccuente, esta puede presentar complicaciones potencialmen- te muy graves. Existe consenso en que deben ser reparadas| luna ver. diagnosticadas, independientemente dle que sean sintomaticas © no (1). Sin embargo algunos autores atin abogan por la observacién de pacientes asintomiticos ba- ‘sndose en una tasa de mortalidad asociada a la cirusa que puede aleanzar hasta 5.4%, mientras que se estima que slo €1 1% de los casos precisarin cirugia ungente (4). La reparacién quiningica ha demostradio utilidad y el de- bate actualmente se centra en comprobar si el abordsije lapa~ roscdpico es igualmenie efectivo y aporta las ventajas uni- versales de la cirugia minimamente invasiva. Gran parte de los autores coinciden en que la Ces técnicamente comple- Ja.y precisa um tiempo quinirgico prolongado a causa del ta- ‘mato y distorsin anatémica de las hernias paracsofeicas. No obstante la CA puede ser tan dificultosa como la CL por el mal acceso al abdomen superior y la falta de visiin (1). La reparacién quindrgica consiste en reduccién de la hhemia y cieme de pilares. A esto se suele afiadir una té&- nica antireflujo, ya que hay evidencia de sintomas de RGE postoperatorio en pacientes en los que no se realiz6 funduplicatura incluso en pacientes previamente asinto- méticos (8). No existe consenso acerca de la téenica de leccién. Algunos autores defienden que la diseccién esofigica induce RGE, mientras que otros mantienen que la reparacién anatémica solucionaria este problema, pero no existen estudios controlados que confirmen estas hi- potesis (2.9). En todos los pacientes de nuestra serie se ey Esp Dis 20101 (10, 706.711 HERA DEHLATO PARAESOFAGICA:CIRUGLA LAPAROSCOPICA ¥5.C\RUGIA ABIERT am asocié una técnica antimeflajo o pexia géstrica, excep- tuando 2 pacientes, en los que simplemente se cerraron los pilares. A pesar de ello II pacientes presentaron s tomas de RGE, de los cuales 3 precisaron reintervencién por este motivo. Una de las complicaciones més importante es la recidi- va de la hemia, con una incidencia que oscila entre 9 y 25% seatin series (2,10), que se asocia a incarceracién y estrangulacién en mayor medida que la primaria, por me- nor tamaiio del hiato después de la reparacidn de los pila res. Dado que la recidiva, no siempre se acompaia de presencia de manifestaciones clinicas, puede ser conve- iente realizar un seguimiento estrecho con pniebas de ello implique necesariamente una actitud terapéutica (5). El uso de mallas para la reparacién parece disminuir el rimero de recidivas, pero la experiencia es atin escasa (2,11), En nuestros pacientes hemos colocado malla en 10 pacientes, y en 5 reintervenciones, sin recidiva hasta el momento actual. Pensamos que la malla esta indicada en hemias de gran tamaiio,en las que la reparacisn de los, pilares puede resultar a tensin, y en las hernias recidiva- das. La literatura define un tiempo de seguimiento dpti- mo de unos 2 atios para el control de recidiva (12), pero en muestra serie hemos encontrado un caso que recidivé a los 5 aflos. Por ello pensamos que este seguimiento debe prolongarse para no infravalorar recidivas asintométicas que pueden aparecer en cualquier momento del segui- miento. Estudios recientes defienden que la tasa de complicacio- nes tras CL es menor que tras CA (4 frente a 16%) (2). En nuestra serie no se observe una diferencia significativa de tasa de complicaciones entre los 2 grupos, en ambos en tomo al 10%, destacando en el grupo de CA las complica ciones de la pared abdominal, ausentes en el grupo CL. ‘No hubo mortalidad en ambos grupos. Se observé una menor estancia hospitalaria estadisti- camente significativa en el grupo CL (mediana 3,5 dias) frente al grupo CA (mediana 9 dfs), confirmando lo des- crito en la literatura (1.2), CONCLUSION Los resultados obtenidos tras cirugta laparoscépica y abierta son equivalentes en cuanto a eficacia y tasa de complicaciones, con una estancia hospitalaria significati- vamente menor en los primeros. Por ello creemos que se debe considerar la cirugia laparéscopica como abordaje de eleccién para el tratamiento de la hernia de hiato para- esofigica. El uso de mallas se perfila como prometedor para disminuir la tasa de recidivas. En ausencia de estu- ios concluyentes su principal indicacién seria hemias de gran tamafio y hernias recidivadas. El seguimiento con pruebas de imagen debe realizarse durante un tiempo determinado.