BOLETIM bimestral

n 52 | Jan. | Fev. | 2011

FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDVEIS CARtILAGem ARtICuLAR nORmAL

O tecido cartilaginoso uma forma especializada de tecido conjuntivo de consistncia rgida. Desempenha a funo de suporte de tecidos moles, reveste superfcies articulares onde absorve choques, facilita os deslizamentos e essencial para a formao e crescimento dos ossos longos. A cartilagem um tipo de tecido conjuntivo composto exclusivamente de clulas chamadas condrcitos e de uma matriz extra celular altamente especializada. Como um tecido avascular (no possui vasos sanguneos) os nutrientes so fornecidos pelos capilares do conjuntivo envolvente (pericndrio) ou atravs do lquido sinovial das cavidades articulares. Como tambm desprovido de vasos linfticos e de nervos, a sua matriz extra-celular serve de meio para a difuso de substncias entre os vasos sanguneos do tecido conjuntivo circundante e os condrcitos. A matriz extra-celular da cartilagem slida e firme, embora com alguma flexibilidade, sendo responsvel pelas suas propriedades elsticas. 3. As propriedades do tecido cartilaginoso, relacionadas ao seu papel fisiolgico, dependem da estrutura da matriz, que constituda por colagnio, elastina, em associao com proteoglicanos (protena + glucosaminoglicanos). Como o colagnio e a elastina so flexveis, a consistncia firme das cartilagens se deve s ligaes electrostticas entre os glucosaminoglicanos dos proteoglicanos e o colagnio, assim como grande quantidade de molculas de gua que se encontram ligadas a estes. As cartilagens basicamente se dividem em trs tipos distintos: 1. Cartilagem hialina: Distingue-se pela presena de uma matriz vtrea, homognea e amorfa. Por toda cartilagem h espaos, chamados lacunas, no interior das lacunas encontram-se condrcitos. Essas lacunas so circundadas pela matriz, a qual tem dois componentes: filamentos de colagnio e matriz fundamental. Forma o esqueleto inicial do feto, sendo a precursora dos ossos que se desenvolvero a partir do processo de ossificao endocondral. Durante o desenvolvimento sseo endocondral, a cartilagem hialina funciona como placa de crescimento epifisrio e essa placa continua funcional enquanto o osso estiver a crescer em comprimento. No osso longo do adulto, a cartilagem hialina est presente somente na superfcie articular. No adulto, tambm est presente como unidade esqueltica na traqueia, nos brnquios, na laringe, no nariz e nas extremidades das costelas. Cartilagem fibrosa: a matriz contm feixes espessos de fibras de colagnio, que seguem uma orientao aparentemente irregular entre os condrcitos ou um arranjo paralelo ao longo dos condrcitos em fileiras. Essa orientao depende das foras que actuam sobre a mesma. Os feixes

cartilagem, que reveste as nossas articulaes, um tecido altamente especializado, apresentando caractersticas especiais: no vascularizado, no possui clulas ou fibras nervosas, nem to pouco apresenta vasos linfticos. Estas caractersticas anatmicas justificam, de certa forma, a dificuldade que este tecido tem em regenerar-se em caso de desgaste ou leso. A principal funo da cartilagem articular reside no revestimento das articulaes, mantendo a eficincia mecnica dos movimentos. Devido a sua complexa composio, assim como do seu alto teor em gua (65% a 80%), a cartilagem capaz de suportar foras de grandes magnitudes. Outra propriedade fundamental conferir um baixo coeficiente de atrito entre as superfcies deslizantes. A degenerao da cartilagem articular, principalmente de causa mecnica, constitui hoje em dia uma das maiores preocupaes dos nossos especialistas. Por isso, fundamental prevenir o seu desgaste. dispem-se paralelamente s traces exercidas sobre eles. No existe pericndrio. Encontra-se, sobretudo, nos discos intervertebrais, nos discos articulares das articulaes dos joelhos e em certos locais onde os tendes se ligam aos ossos. Geralmente, a presena de cartilagem fibrosa indica que naquele local o tecido precisa resistir compresso e ao desgaste. Cartilagem elstica: A matriz contm fibras elsticas, alm dos filamentos de colagnio e da substncia fundamental. A presena de elastina confere a esse tipo de cartilagem uma cor amarelada, quando examinado a fresco. A cartilagem elstica pode estar presente isoladamente ou formar uma pea cartilaginosa junto com a cartilagem hialina. Como a cartilagem hialina, a elstica possui pericndrio e cresce principalmente por aposio. A cartilagem elstica menos sujeita a processos degenerativos do que a hialina. Ela pode ser encontrada no pavilho da orelha, nas paredes do canal auditivo externo e na laringe. Ao contrrio da cartilagem hialina, a cartilagem elstica no se calcifica.

2.

A natureza inspira-nos...

Tema desta Edio: Dr. Ricardo Leite

A natureza inspira-nos...

Funes dOs COnstItuIntes dA CARtILAGem

A deGeneRAO dA CARtILAGem ARtICuLAR

Tal como foi referido, as cartilagens so constitudas por clulas especializadas, os condrcitos, que sintetizam os componentes da matriz amorfa extra celular. Esta composta maioritariamente por colagnio e proteoglicanos (protena + glucosamina + condroitina). Para entender como recuperar a cartilagem, fundamental conhecer as funes dos principais constituintes da cartilagem: Glucosamina: Desempenha um papel importante na bioqumica da cartilagem j que ela entra na composio das cadeias polissacridas dos glicosaminoglicanos essenciais da matriz da cartilagem e do lquido sinovial. O seu mecanismo de aco consiste na sntese do glicosaminoglicano e, consequentemente, dos proteoglicanos, podendo aumentar este processo de biossntese nas cartilagens articulares. Possui tambm actividade anti-inflamatria independente da ciclo-oxigenase, da a sua excelente tolerncia gastrointestinal. Tem tambm uma aco inibitria de enzimas destruidoras da cartilagem. Condroitina: forma parte do grupo dos glicosaminoglicanos, importantes constituintes da matriz extracelular da cartilagem, conferindo propriedades mecnicas e elsticas. O seu mecanismo de aco consiste na reteno de gua por parte dos proteoglicanos, permitindo o aumento do volume da cartilagem quando est submetida a uma fora mecnica. Por outro lado, inibe as enzimas que degradam a cartilagem, estimula a sntese de proteoglicanos e colagneo, aumentando os seus nveis nos condrcitos. Colagnio: a protena mais abundante no mundo animal. Essa rede de colagnio determina a elasticidade e a resistncia tenso da cartilagem. Sua produo depende da vitamina C, necessria para a hidroxilao da prolina em hidroxiprolina. H vrios tipos de colagnio, sendo que o Tipo II o produzido por condrcitos, aparecendo na cartilagem hialina e na cartilagem elstica. cido Hialurnico: nas articulaes sintetizado pelos condrcitos da cartilagem e pelos fibroblastos da camada sinovial. O cido hialurnico sintetizado pelos primeiros se integra na matriz cartilaginosa enquanto que o outro libertado na cavidade articular. A importncia deste na cartilagem articular est relacionada com a manuteno da estrutura dos proteoglicanos. Por outro lado, A combinao entre o alto peso molecular e a concentrao elevada resultam numa soluo altamente viscoelstica com funes de lubrificao e de absoro de choque. A viscoelasticidade diminuda do lquido sinovial aumenta a susceptibilidade da cartilagem s leses por sobrecarga.

Na osteoartrose (AO), seja primria ou secundria, a cartilagem o tecido mais afectado. Entre as alteraes morfolgicas, a cartilagem articular perde sua natureza homognea, podendo ser fragmentada, apresentando-se com fissuras e ulceraes. Por vezes, com o avano da patologia, no resta cartilagem e reas de osso subcondral podem ficar expostas. Entre as alteraes metablicas, sabe-se que as taxas de sntese e de secreo de enzimas que degradam a matriz esto aumentadas, levando tambm degradao dos agregados e perda de proteglicanos da matriz, clivagem de cido hialurnico e de condroitina e degradao do colagnio tipo II. A degenerao da cartilagem articular causa alteraes secundrias na membrana sinovial, ligamentos e msculos. Do ponto de vista celular, a OA resultado do desequilbrio entre processo de sntese e destruio da cartilagem articular, incluindo alteraes na matriz extracelular (produo aumentada, porm de qualidade anormal de proteoglicanos, diminuio na produo de colagnio tipo II e, em estgios mais avanados, a concentrao de proteoglicanos se torna inferior a 50% donormal). A OA compreende um grupo heterogneo de condies com padres variados de expresso clnica. Algumas articulaes envolvidas podem permanecer assintomticas, apesar das alteraes histolgicas e radiolgicas. Naquelas com manifestaes clnicas, o incio geralmente insidioso, sendo raro o paciente que consegue identificar com preciso a data de incio dos sintomas. No incio do quadro, geralmente, ocorre sensao de desconforto articular relacionado ao uso, que pode estar acompanhado de leve rigidez articular, dor muscular e comprometimento da movimentao da articulao envolvida.

teRAputICA FARmACOLGICA em OsteOARtRItes

At algumas dcadas atrs, o tratamento da OA era limitado ao uso de analgsicos, anti-inflamatrios, medidas fsicas (emagrecimento, reforo muscular e fisioterapia), infiltraes com corticoesterides e nos casos mais graves o tratamento cirrgico. O entendimento progressivo da fisiopatologia da OA, a percepo de que o processo no puramente mecnico e/ou de envelhecimento, e o esclarecimento das vias inflamatrias envolvidas levaram aplicao clnica de vrios outros medicamentos. Hoje em dia, j se discute a existncia de drogas modificadoras da doena, que tm a capacidade de alterar a evoluo da degenerao articular, retardando sua progresso, podendo at torn-la assintomtica e deste modo, evitando o recurso a procedimentos cirrgicos. Assim, consideram-se dois grandes grupos: os frmacos sintomticos de aco rpida e os de aco lenta.

FRmACOs de ACO RpIdA:

analgsicos: como o paracetamol e a dipirona so largamente utilizados no alvio dos sintomas da OA, muitas vezes sem recomendao. Apesar de serem opes lgicas como primeira linha no tratamento de qualquer patologia que cause dor, no trazem benefcios a longo prazo para a doena, dando apenas um alvio durante a aco do frmaco. Outros frmacos analgsicos utilizados so os derivados de opiceos (tramadol, por exemplo). Com eficcia comprovada no controle da dor na OA, deve evitar-se seu uso crnico pela maior frequncia de efeitos secundrios. Do mesmo modo, no trazem benefcios a longo prazo na evoluo da doena

FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDVEIS

anti-inflamatrios no esterides (aines): So frmacos muito utilizados. Tm como aco principal a diminuio da sntese de prostaglandinas por inibio da enzima ciclooxigenase (COX). A COX-1 est presente em vrios tecidos (no estmago, rim). A COX-2, apesar de tambm se encontrar em tecidos normais, induzida em reas de inflamao e leso. Uma inibio selectiva da COX-2 leva a um controlo mais especfico dos processos inflamatrios sem os efeitos secundrios causados pela inibio da COX-1. Quando comparados aos analgsicos, os AINEs no tm evidncia cientfica consistente de superioridade. Alguns estudos no mostram diferenas entre os referidos frmacos, sugerindo que a eficcia dos AINEs est em seu efeito analgsico e no no anti-inflamatrio. Apesar das evidncias no serem conclusivas, seu uso consagrado na prtica clnica e largamente utilizado a curto e mdio prazo no controle dos sintomas. recomendao da OARSI (Osteoarthritis Research International) e do ACR (American College of Reumatology) a utilizao de anti-inflamatrios na menor dose possvel e durante o menor tempo possvel. Corticoesterides sistmicos: so frmacos utilizados para o alvio sintomtico de poliartrites. Possuem uma aco rpida, porm com efeitos indesejveis em pacientes idosos, hipertensos, diabticos. S se utilizam em carcter excepcional. Diminuem o ganho de massa muscular (um dos objectivos do tratamento da OA) de forma mais potente do que AINEs. Tambm no melhoram a evoluo da AO. Corticoesterides injectveis: Aps infiltrao na cartilagem, tanto podem inibir os processos catablicos quanto os anablicos, mas ainda no se tem bem estabelecido qual deles predomina em humanos. Por existir o risco de efeitos prejudiciais na cartilagem, a maioria dos autores no recomenda a repetio da infiltrao em menos de 4-6 semanas. Como o alvio da dor pode levar a uma sobrecarga articular por aumentar o nvel de actividade do paciente, causando assim mais leso da cartilagem, alguns autores recomendam um perodo de repouso aps a infiltrao.

pessoas tm de lidar diariamente com a dor, inflamao e rigidez articular o que, obviamente interfere de forma negativa na sua qualidade de vida. Por isso, responsvel por cerca de 20% das baixas e por cerca de 50% dos pedidos de reforma antecipada, o que demonstra bem o seu impacto no tecido social do Pas. Os custos, directos e indirectos, que a OA implica so os seguintes: Gastos com consultas e medicamentos; Absentismo laboral, com perdas de horas de trabalho; Diminuio do vencimento; Diminuio da produtividade; Custos com a Segurana Social e/ou seguradoras.

Como complemento do tratamento prescrito pelo tcnico de sade, existem vrias formas de uma pessoa, por si prpria, fazer com que o dia-a-dia seja mais fcil e menos doloroso. H dois princpios muito importantes que nunca devem ser esquecidos: a conservao da energia e a proteco das articulaes. Na conservao de energia fundamental evitar o cansao, pois a fadiga aumenta a dor. Isto aplica-se, designadamente, aos doentes que tm a seu cargo o trabalho de casa: Sempre que possvel, trabalhe sentado. menos cansativo do que faz-lo de p. Procure repartir os trabalhos mais pesados e faa alguns intervalos de descanso. Quando se sentir cansado ou com mais dores, evite iniciar tarefas que no possam ser interrompidas. Para proteger as articulaes, deve tomar as medidas necessrias para prevenir deformidades articulares e diminuir as dores: Mude frequentemente de posio para prevenir a rigidez. Evite os movimentos e as posies que provoquem mais dores nas articulaes. Evite o esforo, a sobrecarga, ou presso, das articulaes afectadas. Prefira cadeiras altas, assentos elevados para a sanita (para prevenir a flexo excessiva da anca). Utilize carrinhos para o transporte de roupa ou para as compras. Se necessrio, pode tambm utilizar talheres leves e com cabos mais largos, escovas e pentes com cabos especiais para facilitar o manuseamento. Pode corrigir tambm os factores de risco identificveis, nomeadamente: Tratar a obesidade; Corrigir anomalias articulares, congnitas ou do desenvolvimento, os desvios axiais e as dismetrias dos membros; Evitar a sobrecarga articular e os traumatismos repetitivos, mesmo que de pequena amplitude, com particular cuidado para as ocupaes que impliquem a flexo do tronco e a elevao de pesos; Fortalecer os quadricpetes (grande msculo da coxa); Tentar a correco de defeitos proprioceptivos (relativos ao funcionamento dos receptores sensoriais) que causam anomalias biomecnicas repetidas ao longo da vida.

sOLues nAtuRAIs

FRmACOs de ACO LentA:

diacerena: Actua principalmente pela inibio dos efeitos da IL-1 e tambm tem propriedades anablicas estimulando a produo de proteglicanos, colagnio e cido hialurnico. A dosagem recomendada de 100mg/dia, devendo-se ter em conta a possibilidade de alterar o peristaltismo intestinal. Cloroquina: Apresenta efeito de supresso da produo de xido ntrico induzida por IL-1. Sua eficcia clnica no tratamento da artrose no est bem estabelecida, porm parece ser til principalmente nas formas inflamatrias e erosivas da OA.

Para alm dos frmacos referidos, tm sido estudados a administrao de suplementos alimentares, mais especificamente nutrientes da cartilagem, numa tentativa de fazer regredir a degenerao articular. Destacam-se sobretudo a Glucosamina, a Condroitina, o Colagnio e o cido Hialurnico.

ImpORtnCIA dO Bem-estAR ARtICuLAR

A OA uma doena crnica das articulaes, fazendo com que os seus portadores experimentem uma incapacidade funcional progressiva. A doena no sinnimo de envelhecimento, mas, uma vez instalada, progride com a idade. A AO est intimamente relacionada com a perda da capacidade funcional das articulaes, sendo caracterizada por dor constante. A ausncia de cura da OA faz com que somente a dor seja tratada por vrios tipos de frmacos como se descreveram anteriormente. Em Portugal, cerca de 2,7 milhes de pessoas sofrem de algum tipo de afeco reumtica. Na verdade, estas so muito frequentes na raa humana, sendo um dos resultados do aumento da longevidade, visto que tm uma maior prevalncia em indivduos idosos. Estas

A natureza inspira-nos...

FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDVEIS

Para a manuteno de um bom estado geral de sade, considere as seguintes propostas da DietMed:

Kondrosamina msm ampolas

GlUCosamina + Condroitina Forte

Com Harpago e Salgueiro Branco AjudA A reforAr AS CArtilAgenS. PArA mAnter AS ArtiCulAeS flexveiS. entorSeS. Composio: Sulfato de Glucosamina 750 mg, Sulfato de Condroitina 600 mg, MSM 375 mg, Extracto de Harpago 150 mg, Extracto de Salgueiro-branco 150 mg e Excipiente q.b.p.1 ampola de 15 ml. modo de Usar: 1 ampola ao dia, de preferncia depois do pequeno-almoo. Se necessrio, poder tomar at 2 ampolas ao dia. Pode ser diluda em gua ou sumo de frutas. No dever exceder a posologia recomendada. apresentao: Caixa com 30 ampolas bebveis de 15 ml.

eqUivalente a 4500 mg de CartilaGem de tUbaro AjudA A reforAr AS CArtilAgenS. PArA mAnter AS ArtiCulAeS flexveiS. Composio: Sulfato de Glucosamina 450 mg, Sulfato de Condroitina 765 mg e excipiente q.b.p. 1 ampola de 15 ml. modo de Usar: 1 ampola ao dia, de preferncia depois do pequeno-almoo. Pode ser diluda em gua ou sumo de frutas. No dever exceder a posologia recomendada. apresentao: Caixa com 20 ampolas bebveis de 15 ml.

Kondrosamina msm comprimidos

dr. reCKeweG r73

AjudA A reforAr AS CArtilAgenS. PArA mAnter AS ArtiCulAeS flexveiS. Composio: Sulfato de Glucosamina 250 mg, Sulfato de Condroitina 200 mg, MSM 125 mg, Extracto de Boswellia (contendo 60% de cido boswellico) 50 mg e Excipiente q.b.p. 1 comprimido. modo de Usar: 2 comprimidos 3 vezes ao dia, de preferncia antes das refeies. No dever exceder a posologia recomendada. apresentao: Caixa com 60 comprimidos.

mediCAmento HomeoPtiCo (n. de regiSto no infArmed 100 00 83) Composio: 10 ml contm: Acidum sulfuricum D6 2 ml, Argentum metallicum D12 1 ml, Arnica D4 2 ml, Bryonia D4 2 ml, Causticum Hahnemanni D12 1 ml, Ledum D4 2 ml, Ethanolum/Aqua purificata. Preparado segundo as normas da farmacopeia Homeoptica Alem. Contm 39% lcool. dosagem e administrao: Salvo outra indicao, a dose para adultos , em situaes agudas, de 5 a 10 gotas, diludas ou no num pouco de gua, 4 a 6 vezes por dia; deve evitar-se a sua mistura com alimentos. Aps melhoria da sintomatologia, reduzir a administrao para 2 a 3 vezes por dia, 30 minutos antes das refeies. N. B. S est prevista a utilizao deste produto em adultos.. indicaes de bom Uso: Baseiam-se nas utilizaes tradicionais de cada um dos componentes homeopticos. Entre elas incluem-se: artrose das grandes articulaes (joelho, articulao coxo-femural), espondilartrose; feridas perfurantes; Dupuytren; ptose plpebral. aterosclerose; adenopatias; hrnias. apresentao: Caixa com frasco de vidro de 50 ml.

(gotas orais Soluo)

Note que os suplementos alimentares no devem ser utilizados como substitutos de um regime alimentar variado, assim como as indicaes de bom uso referidas baseiam-se na utilizao tradicional dos seus constituintes, bem como nas suas aces fisiolgicas. Os Medicamentos Homeopticos no possuem indicaes teraputicas aprovadas.

MARK H. BEERS. The Merck Manual of Medical Information: Home Edition. Merck & Company. April 2003. 2nd Ed. ISBN0911910352. WALTER OSWALD, SERAFIM GUIMARES. Teraputica Medicamentosa e suas Bases Farmacolgicas. Porto Editora. 4. Ed. ISBN-972-0-06030-1. ROD R. SEELEY, TRENT D. STEPHENS, PHILIP TATE. Anatomia & Fisiologia. Lusodidacta. Lisboa.1997. 1 Ed. ISBN972-96610-5-7. Enciclopdia de Medicina. Mirandela Artes Grficas. Lisboa. 1 Ed.1992. ISBN 972-609-053-9. Regional Office for Europe of the World Health Organization. Living with Chronic Arthritis. 1990.

BIBLIOGRAFIA

FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDVEIS

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