INSTRUCTIVO PARA EL ANALISIS DEL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO "

CUESTIONARIO DE SINTOMAS Y MORBILIDAD SENTIDA PARA SISTEMA

OSTEOMUSCULOARTICULAR"
Es un formato que debe ser diligenciado por los trabajadores. Guiado por el encuestador. Favor explicarle al
trabajador:
El presente Formato tiene la finalidad de Evaluar establecer la presencia de condiciones de riesgo individual para el
desarrollo de lesiones por trauma acumulativo definidas como lesiones originadas por exposición prolongada y repetida
a la acción de fuerzas externas y que interfieren con la función de músculos, fascias,ligamentos, tendones, vasos y
nervios como el síndrome del túnel del carpo y dolor lumbar.
Especifique la fecha de diligenciamiento del cuestionario, nombre de la empresa, número de NIT, nombre del
funcionario o trabajador, número de cédula, sexo, edad cumplida en años, estatura en metros, peso en kilogramos,
oficio o actividad actual que desempeña, area o sección, antigüedad en el oficio actual en años y meses.
LEA EL ENCABEZADO Y MARQUE CON UNA EQUIS (X) SÍ O NÓ, A CADA PREGUNTA:
SI: Cumple completamente con la pregunta enunciada
NO: No cumple con la pregunta enunciada
Para la cuantificación del riesgo par el entrevistador
IDENTIFICACIÓN DE CRITERIOS MAYORES: Detectan la presencia de patologías o sintomatología osteomuscular
actual relacionada directamente con lesiones por trauma acumulativo ( Preguntas Numeral 1-12) y antigüedad mayor a
2 años en el oficio actual.

IDENTIFICACIÓN DE CRITERIOS MENORES: Detectan la sintomatología osteomuscular anterior y diagnósticos

médicos de entidades que pueden facilitar la generación de LTA. PREGUNTAS NUMERAL ( 13-14 Y 20-24).

IDENTIFICACIÓN DE CRITERIOS ASOCIADOS: definen hábitos individuales considerados de riesgo para el desarrollo
de lesiones por trauma acumulativo.B1 (Preguntas Numeral 15-19 y 25-35)

Se considera que los trabajadores o funcionarios presentan condiciones de riesgo individual si presentan alguna de las
siguientes alternativas:
1. Presencia de (1) criterio mayor.

2. Presencia de (2) criterios menores.

3. Asociación de :

Las respuestas afirmativas que no cumplan con estos criterios, no se tomarán- un criterio
como (1) menor
un riesgo y cinco
individual (5)
significativo.
asociados o -Seis (6) o más asociados.
 FORMATO "
SISTEMA

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 VICEPRESIDENCIA PROTECCION DE RIESGOS LABORALES

S.V.E. RIESGO ERGONOMICO " CUESTIONARIO DE SINTOMAS Y MORBILIDAD

SENTIDA PARA SISTEMA OSTEOMUSCULOARTICULAR"

SECCIONAL FECHA
AÑO MES

Señor (a) afiliado (a): la ARP Protección Laboral Seguro tiene interes de vincularlo (a) al S.V.E RIESGO ERGONOMICO, para lo cual necesita que
esta información sea diligenciada lo más veraz posible. El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo saludables. Esta
información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje espacios en blanco. ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y
CUALQUIER DUDA PREGUNTELE AL ENCUESTADOR. GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.

NOMBRE DE LA
EMPRESA DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES NIT
DATOS PERSONALES N°
NOMBRES Y
APELLIDOS Karina Hoyos Cavadia
IDENTIFICACION Tipo de documento CC ✘ CE NIT NUIP N° Documento

SEXO F M EDAD (Años cumplidos) ESTATURA (Metros) PESO (Kilos)

OFICIO ACTUAL O Operador medios tecnologicos AREA O SECCION

ACTIVIDAD
PRINCIPAL ANTIGÜEDAD EN OFICIO ACTUAL AÑOS

COLOQUE UNA EQUIS (X) EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE A LA RESPUESTA SELECCIONADA.

I. HA TENIDO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES EN SU Enfermedades de los músculos, tendones,huesos o
SI NO 20
TRABAJO ? articulaciones de la espalda?

1 Dolor en el cuello? ✘ 21 Fracturas en brazos?

2 Dolor en los hombros? ✘ 22 Fracturas en antebrazos?

3 Dolor en los codos? ✘ 23 Fracturas en manos?
4 Dolor y/o inflamación en muñecas y dedos? ✘ 24 Fracturas en columna vertebral?
5 Dolor en la cintura? ( Espalda baja o lumbar) ✘ IV.PRESENTA ALGUNA DE ESTAS CARACTERÍSTICAS?

Dolor en la espalda? (Columna torácica) (a nivel de Alteraciones de sueño: insomnio (no puede dormir) y/o
6 escapulas) ✘ 25 mucho sueño durante el trabajo?

7 Dolor en las rodillas? ✘

26 Necesidad de estar solo y/o desinterés por las cosas?

8 Dolor en los tobillos o pies? ✘ 27 Cansancio, aburrimiento o desgano?

II. EN CUALQUIER HORA DEL DIA O LA NOCHE, EN LOS
ÚLTIMOS 6 MESES USTED HA PRESENTADO ?
SI NO 28 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?

Consumo de algún medicamento para los nervios o para

9 Adormecimiento u hormigueo en manos? ✘ 29 dormir?

Se siente angustiado porque siente que no es capaz de

10 Disminución de la fuerza en manos o brazos? ✘ 30 resolver sus problemas

III. ¿TIENE DIAGNÓSTICO MÉDICO PRESENTE DE ALGUNA

DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
SI NO 31 Se considera una persona pasiva?

Enfermedades generales de los huesos o articulaciones

Tiene dificultad para comunicarse con otras personas en el
11 como Artritis, Lupus, Reumatismo, Osteoporosis, ✘ 32 trabajo?
Osteoartrosis ?

Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos de ✘

Fuma 1 o más de un cigarrillo al día, durante 6 meses o
12 miembros superiores (brazos) como desgarros, tendinitis, 33 más?
bursitis, esguinces o torceduras?

Ingiere bebidas alcohólicas, aún sin llegar a la embriaguez

13 Escoliosis (desviación de la columna)? ✘
34 una o más veces por semana?

Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, Es sedentario? ( No realiza ejercicio continuo por 20 minutos
14 epilepsia? 35 tres veces por semana)

15 Enfermedades del corazón?

V.PRESENTA DIAGNOSTICO POR MEDICO DE SINDROME
DEL TUNEL DEL CARPO ?
16 Enfermedades de pulmones?

17 Diabetes (azúcar alta en la sangre)? ✘

18 Hipertensión arterial (tensión alta)? ✘

19 Colesterol alto?
 MES DIA

SGO ERGONOMICO, para lo cual necesita que

Hábitos de Vida y Trabajo saludables. Esta
o. ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y

MESES

SPUESTA SELECCIONADA.
os músculos, tendones,huesos o ✘
espalda?
s? ✘

razos? ✘

s? ✘

na vertebral? ✘

UNA DE ESTAS CARACTERÍSTICAS? SI NO

ño: insomnio (no puede dormir) y/o

nte el trabajo?

solo y/o desinterés por las cosas? ✘

iento o desgano?

nio), actitudes y pensamientos negativos? ✘

medicamento para los nervios o para

ado porque siente que no es capaz de

mas

ersona pasiva? ✘

a comunicarse con otras personas en el ✘

n cigarrillo al día, durante 6 meses o ✘

ohólicas, aún sin llegar a la embriaguez

or semana?
o realiza ejercicio continuo por 20 minutos
ana) ✘

SI NO
OSTICO POR MEDICO DE SINDROME
TUNEL DEL CARPO ?
✘