Ciudad________________, Departamento_________________

Fecha:____________________________________

Yo ___________________ identificada(o) con cedula de ciudadanía No. ________ fecha y

lugar de expedición ____________________, por problemas con mi huella índice
derecho, deseo declarar que voluntariamente deseo tomar el crédito con la empresa
___________________________ en las siguientes condiciones:

VALOR
VALOR
CUOTA VALOR A VALOR
Q ARTICULO/REFERENCIA PLAZO CUOTA
INICIA FINANCIAR TOTAL
MENSUAL
L

Para mayor constancia se registran huellas dactilares:

MANO
IZQUIERDA

MANO
DERECHA

Firma___________________________

Nombre_________________________

Identificación_____________________