PROCEDENCIA VOLUMEN1

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de documento ( X ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Número de documento 44137065 Celular

Edad 34 Sexo MASCULINO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

MIGUEL ANGEL TORRES MARINO

Dirección
AV. VELASCO ASTETE 2408
Departamento Provincia Distrito
LIMA LIMA SURCO

Nombre del EESS: CLÍNICA VISTA

RENIPRESS: 00015716

¿Es personal de salud? ( ) SÍ ( X ) NO ¿Cuál?

¿Tiene síntomas? ( ) SÍ ( X ) NO Fecha de inicio de síntomas: / /

Marque los síntomas que presenta:

Tos Fiebre / escalofrío Cefalea
Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad / confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria Náuseas / vómitos Otros:

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE DETECCION DE ANTIGENO SARS CoV-2 COVID-19

Fecha de ejecución de la Detección de Antígenos: 19/10/2021

Resultado de la PRIMERA DETECCIÓN Resultado de LA SEGUNDA DETECCION DE ANTÍGENOS,

DE ANTIGENOS COVID 19 POR PRUEBA en caso de tener como resultado de la primera
RAPIDA (HISOPADO)
( ) Antígeno Positivo ( ) Antígeno Positivo
( X ) Antígeno Negativo ( ) Antígeno Negativo
( ) Inválido ( ) Inválido

Clasificación Clínica de Severidad: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) N.A.

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SÍ ( ) NO ¿Cuál?:

PERSONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO DE DETECCION DE ANTIGENO SARS CoV-2

Nombres y apellidos: LIC. MILAGROS CHOQUEHUANCA C.
Número de DNI: 70887866