Introduccin La necesidad de hacer efectivo el respeto humano bsico de decidir responsablemente sobre la reproduccin, ha generado en los ltimos aos

un avance importante en el campo de la planificacin familiar. El anticonceptivo ideal debe reunir ciertas condiciones, como eficacia (los anticonceptivos orales son muy eficaces, los embarazos ocurren de 0.1 a 1.0 por 100 mujeres/aos de uso.), tolerabilidad, reversibilidad, aceptabilidad y practicabilidad. El basto conocimiento de la fisiologa ovrica y de las hormonas sintetizadas por este rgano, sumado a la capacidad de obtener preparados sintticos o semisintticos, ampli la utilizacin de hormonas sexuales femeninas en farmacologa y teraputica. Una de las numerosas aplicaciones de estos frmacos; y tambin una de gran importancia en cuanto a su prescripcin es la referente a su actividad anovulatoria. Se estima que unos 80 millones de personas emplean estos agentes en la actualidad bajo control mdico; y muchas otras sin este. El inicio de la experimentacin con agentes hormonales en anovulacin data de la dcada del 20, de trabajos alemanes. La aplicacin prctica de estas experiencias desencaden una verdadera revolucin al desarrollarse principios activos sintticos de administracin oral (Pinkus y Rock, 1954). Por lo antes dicho, creo conveniente este trabajo introductorio a los anticonceptivos hormonales que, por otro lado, cubren satisfactoriamente las condiciones antes nombradas. Desarrollo Los mtodos anovulatorios hormonales solo representan solo un apartado en cuanto a procedimientos anticonceptivos, y como todo agente farmacolgico presentan indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y por supuesto, un mecanismo de accin de imprescindible conocimiento. Mecanismo de accin. La administracin de estrgenos y progestgenos puede interferir con la fertilidad de diversas maneras, sin embargo tal como se usa en la actualidad, inhiben la ovulacin. El efecto predominante del estrgeno es inhibir la secrecin hipofisiaria de FSH, mientras que la accin continua de progesterona puede producir la inhibicin de la liberacin de LH. Es evidente que la ovulacin puede ser prevenida por la inhibicin del estmulo ovulatorio o impidiendo el estmulo de los folculos. Los progestgenos activos por va oral no pueden ser incluidos en un mismo grupo con la progesterona, ya que algunos tienen actividad estrognica intrnseca, otros son andrognicos y otros solo progestacionales; en consecuencia, su capacidad para inhibir la ovulacin estar mediada por mecanismos un tanto diferentes. Es razonable pensar que los preparados ms usados en la actualidad deben su efectividad para inhibir la ovulacin al componente estrognico y que el progestgeno permite asegurar que la hemorragia por retiro ser rpida, breve y esencialmente fisiolgica.

En el caso en que la ovulacin no se prevenga, es fcil imaginar que estos agentes pueden interferir con la implantacin por sus acciones directas sobre el tracto genital. Es poco probable que la implantacin se produzca en el endometrio alterado que se desarrolla bajo la influencia de la mayora de los supresores. Anlogamente, la abundante secrecin acuosa del cervix ha sido considerada esencial en el momento de la ovulacin para las buenas condiciones del esperma; en cambio el moco cervical espeso y adherente secretado bajo la influencia de la progesterona resulta un medio hostil; La alteracin proteica enzimtica y electroltica inhibe la penetracin espermtica. Una dosis de 0.5 mg de acetato de megestrol tiene un efecto sobre el marco cervical a las cuatro horas; cambios parecidos se observan con los 19 noresteroides orales, o los de dispositivos de liberacin lenta vaginales o cervicales. Los anticonceptivos que contienen solo un progestgeno causan una supresin variable de FSH, LH y de la ovulacin, lo cual puede explicar su menor eficacia. An no se ha establecido si los progestgenos tienen efectos directos sobre las gnadas. Tipos. Los anticonceptivos pueden clasificarse segn su va de administracin en anticonceptivos por va oral continuada; es el tipo ms comn, tiene un estrgeno y un progestgeno que segn las preparaciones pueden ser monofsicos, trifsicos, secuenciales, postcoito y minipildora (solo progestgeno). Los anticonceptivos inyectables, y los anticonceptivos intracorporales entre los cuales se caracterizan los implantes de Norplant, implantes biodegradables, microesferas y microcpsulas, y anillos vaginales con progestgenos. Preparados y dosificacin. Las preparaciones combinadas contienen 0.02 a 0.05 mg de etinilestradiol o mestranol (el primero es dos veces mas potente) y cantidades variables del progestgeno; se toman durante 21 das. La serie siguiente 7 das despus de la ltima dosis o 5 dias despus del inicio del flujo menstrual. Los preparados monofsicos constan del estrgeno y el gestgeno en dosis constantes, que con el tiempo fue disminuyendo de 0.075 a 0.020 mg de etinilestradiol para disminuir los efectos adversos. Entre los progestgenos cabe mencionar el acetato de noretisterona, el norgestrel, el desogestrel, el acetato de etinodiol y actualmente el gestodeno y el norgestimato. La ltima preparacin monofsica consiste en la combinacin de gestodeno con etinilestradiol. La incorporacin de gestodeno produjo una mayor inhibicin del eje hipotlamo hipfiso gonadal, que el levonorgestrel. Debido a sus propiedades farmacolgicas, el gestodeno pude ser caracterizado como un agente progestgeno con alta actividad biolgica y actividad andrognica. Estudios experimentales y clnicos sealan que el gestodeno tiene efectos mnimos sobre el metabolismo de los lpidos y de los carbohidratos; segn publicaciones recientes, los factores de la coagulacin permanecieron sin modificaciones. La combinacin de 30mg de etinilestradiol y 75mg de gestodeno permite inhibir la ovulacin y produce un buen control del ciclo menstrual. Por tratarse de la combinacin

ms novedosa actualmente, continan los estudios prospectivos para evaluar los riesgos y beneficios de estos agentes. Los preparados trifsicos se componen de una fase postmenstrual de 6 das con las dosis ms bajas de estrgeno y gestgeno; una fase periovulatoria con una duracin de 5 das que contiene un leve aumento en el porcentaje de estrgenos y gestgenos y una fase ltea con una menor dosis del estrgeno y un aumento del gestgeno. Preparaciones de Trifsicos que contienen estrgeno y progestgenos pero en proporciones variantes, fueron introducidos para reducir la dosis mensual total de progestgenos y simular ms estrechamente los cambios hormonales del ciclo menstrual. La dosis de estrgeno tuvo que ser aumentada, sin embargo, para inhibir la ovulacin fiablemente. Estas preparaciones ofrecen una pequea, si alguna ventaja sobre las pldoras monofsicas. Los preparados secuenciales son aquellos en donde en una primera fase se administra estrgenos y en una segunda gestgenos. La seguridad de estos preparados es menor que los anteriores y deben respetarse los horarios de toa de la dosis, la tolerancia es buena y no producen disminucin del sangrado menstrual. Los anticonceptivos orales que contengan estradiol micronizado podran tener ventajas sobre los preparados actuales. La pldora poscoito son en realidad ms antifertilizantes que anticonceptivos por su probable efecto sobre el endometrio ya que dificulta la implantacin. Se administran 5 mg de dietilestilbestrol dentro de las 48 a 72 horas de la relacin sexual fecundante, su uso se recomienda solo en situaciones de contracepcin de emergencia, por los efectos adversos que se pueden presentar por la alta dosis y el tipo de estrgeno. Desde el primero de enero de 2001 los farmacuticos en Reino Unido han podido proporcionar anticonceptivos de emergencia (levonorgestrel 750 mg) sin prescripcin mdica a mayores de 16 aos, esto sumado a los ya disponibles mtodos combinados de emergencia (etinilestradiol 100 ug ms levonorgestrel 500 ug) La minipildora utiliza gestgenos en dosis pequeas y continuadas, an durante la menstruacin. El compuesto ms usado es el linestrenol de 0.5 mg o la noretindrona; la accin anticonceptiva deriva principalmente de su accin sobre el moco cervical (hostilidad cervical), la ovulacin y la formacin del cuerpo lteo son inhibidos en un 70% de los casos. Se puede utilizar durante lactancia y su tolerancia es buena; es menos efectivo que los anovulatorios. Administrando una dosis pequea de progestgeno (norethindrona o levonorgestrel) todos los das proporcionan un mtodo de anticoncepcin libre de estrgenos. Contraceptivos que contienen slo progestgeno son menos eficaces que los combinados (aproximadamente 3.0 embarazos por 100 mujer/aos), y su uso se restringe a menudo a mujeres cuya fertilidad ya est reducida, como algunas mujeres aosas o las mujeres en lactancia y en quienes un contraceptivo oral combinado se contraindica. Los progestgenos dados por va intramuscular inhiben la ovulacin ms frecuentemente que aquellos dados oralmente, pero causan muy a menudo perturbaciones menstruales.

Los anticonceptivos inyectables pueden aplicarse en forma mensual o trimestral, la primera consiste en una aplicacin mensual del primero al quinto da del ciclo de acetofenida de hidroxiprogesterona 150 mg y enantato de estradiol 10 mg o enantato de norestisterona 50 mg y valerianato de estradiol 5 mg. La segunda forma, consiste en la administracin de 150 mg de medroxiprogesterona que inhibe la ovulacin durante tres meses. Los anticonceptivos intracorporales no estn difundidos en nuestro medio aunque su aplicacin es frecuente en otros pases. Efectos indeseables. Diversos efectos adversos de mayor o menor importancia han sido atribuidos al empleo de anticonceptivos orales. Por lo tanto, resulta esencial evaluar la relacin Riesgo / Beneficio para cada paciente, con el propsito de proporcionar el mtodo anticonceptivo ms eficaz con el menor riesgo posible. Tanto los estrgenos como los progestgenos son en general sustancias seguras desde el punto de vista toxicolgico. Pero por ser muy activos fisiolgica y farmacolgicamente, producen efectos demostrables, qumicos y morfolgicos en muchos sistemas del organismo. En un esfuerzo por reducir los efectos secundarios, las dosis de estrgeno han sido reducidas en un 80% o ms, y se han probado nuevos progestgenos y diferentes vas de administracin Desde mediados de1960, el etinilestradiol ha sido el estrgeno en casi todos los anticonceptivos orales combinados, pero la cantidad ha disminuido progresivamente; la mayora de las preparaciones contienen 35 g o an menos en la actualidad. En el contraste, y como consecuencia de los efectos secundarios andrognicos asociados, el tipo de progestgeno sinttico se ha cambiado. Los ms nuevos, llamados progestgenos de tercera generacin, (el desogestrel, gestodeno, y norgestimato) son sumamente potentes en su capacidad de inhibir la ovulacin y transformar el endometrio. En la actualidad est claro que los agentes anticonceptivos orales combinados son un mtodo sumamente eficaz y seguro de contracepcin, pero a pesar de la investigacin extensa los riesgos a largo plazo no estn completamente claros La frecuencia y la intensidad de los efectos adversos han disminuido con el advenimiento de preparados hormonales de bajas dosis. Los porcentajes de efectos colaterales varan ampliamente en las publicaciones y solo pueden tener validez si los estudios son prospectivos con grupos placebo a doble ciego. Los trastornos del ciclo se presentan en un 3% aproximadamente y desaparecen en los ciclos siguientes. Las vulvovaginitis tanto por cndida como por tricomonas, son ms frecuentes en mujeres que toman anticonceptivos por los cambios vaginales que predisponen a la infeccin.

Los gestgenos producen ciertos efectos andrognicos adversos: aumento de peso, acn, por su accin anablica. El acn puede mejorar con la administracin de acetato de ciproterona que acta como antiandrgeno. Se atribuye al estrgeno el cloasma que presentan algunas mujeres y que desaparece luego de un tiempo prolongado de suspender el medicamento. Se ha observado amenorrea y falta de ovulacin al suspender los anovulatorios, al parecer en mujeres portadoras de una labilidad especial en los mecanismos de regulacin diencfalo-hipfiso-ovricos. Pese a ello se ha demostrado, en mujeres de fecundidad comprobada, que el 75% reanudan el ciclo ovulatorio en el primer ciclo de suspensin del tratamiento y que el 90 % lo hacen en los tres primeros ciclos. Otros efectos pueden ser nauceas, acidez, molestias gstricas, cefaleas, tufaradas de calor, cambios en la libido, trastornos del sueo, alteraciones del peso corporal, irritabilidad tensin mamaria, modificaciones en la pigmentacin de la piel, cloasmas, estados depresivos, en algunos casos se observ disminucin de la tolerancia al uso de lentes de contacto. Enfermedades vasculares. Varios trabajos encontraron relacin entre los anticonceptivos hormonales y la enfermedad vascular (infarto de miocardio); Est claro que una reduccin en la dosis de estrgeno es asociada con una reduccin de este riesgo. Por esto la FDA recomienda no prescribirlos a mujeres mayores de 40 aos. El riesgo de infarto de miocardio aumenta entre mujeres que usaron los contraceptivos orales de segunda generacin. Los resultados con respecto al uso de tercera generacin estn inconclusos pero sugieren que el riesgo es ms bajo que los de segunda generacin. El riesgo de infarto de miocardio entre las usuarias de cualquier tipo de contraceptivo oral era dos veces mayor al de no usuarias. El riesgo absoluto de infarto del miocardio es edad-dependiente, tendrn mayor riesgo las mujeres ms aosas. Las estadsticas que relacionan la edad y el hbito de fumar mostraron un riesgo mayor en las fumadoras. El colesterol es un importante factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular; la modificacin en las protenas de alta densidad que producen los gestgenos es distinta de acuerdo con el gestgeno considerado. La disminucin desfavorable de las HDL es ms marcada en los preparados con altas dosis de gestgenos; pero se admite que con 125 mg de levonorgestrel o desogestrel existe un ligero aumento de HDL. Los cambios estn en funcin de la dosis y de la relacin estrgeno/gestgeno. La dosis baja de los monofsicos y trifsicos parece estar asociada a neutralidad metablica en este sentido. El gestodeno es un gestgeno que se sugiere su administracin por carecer de efectos sobre el metabolismo lipdico. Estudios prospectivos epidemiolgicos realizados para determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular han demostrado que el riesgo es mayor para una mujer de 35 aos usuaria de anticonceptivos hormonales que fuma o de cualquier edad pero que tiene hipertensin, diabetes o hipercolesterolemia. Tambin es conocida la vinculacin entre tromboembolismo y contenido de estrgeno, en tal sentido, la recomendacin es prescribir solo aquellos compuestos con dosis bajas de estrgenos que disminuyen considerablemente la frecuencia de este tipo de complicaciones. Existe una relacin positiva entre el hbito de fumar y el uso de anticonceptivos orales con respecto al accidente cerebrovascular hemorrgico.

Trombosis venosas profundas. Son ms frecuentes en mujeres tomadoras de anticonceptivos hormonales, y el riesgo es mayor en portadoras de vrices, esta patologa contraindica, por lo tanto, la toma del preparado hormonal. A pesar de ello, tambin se redujo el nmero de complicaciones trombticas de este tipo con la reduccin de estrgenos. Los contraceptivos orales combinados aumentan la produccin del factor X, factor II, y plasmingeno; disminucin de la produccin de antitrombina; y aumento de agregacin plaquetaria por reduccin de la produccin de prostaciclinas. Estos cambios slo son probablemente importantes en mujeres que fuman. El uso de anticonceptivos orales es seguro en mujeres que no tienen una enfermedad preexistente del sistema circulatorio. Estudios epidemiolgicos sugieren que ciertos progestgenos asociados con las preparaciones de bajas dosis de estrgeno pueden aumentar el riesgo de trombosis. La trombosis arterial tambin es una complicacin de terapia anticoncepcional, pero los factores de riesgo para esta condicin difieren de aquellos para la trombosis venosa. Por ejemplo, un aumento del riesgo de infarto de miocardio se asoci con el uso de contraceptivos orales, pero no tiene un efecto sustancial en el riesgo de trombosis venosa en estos usuarios. Por el contrario, varios defectos genticos protrombticos son factores de riesgo fuertes para la trombosis venosa y aumentan el riesgo asociado con el uso de contraceptivos orales, pero es probable que la mayora sea slo factores de riesgo dbiles para infarto del miocardio o stroke. La reduccin de la dosis de estrgeno ha tenido un efecto limitado en reducir el riesgo de trombosis venosa. Los progestgenos de la tercera generacin aumentan la magnitud de cambios hemostticos adversos y el riesgo asociado de trombosis. Una historia familiar de trombosis venosa puede ocasionar preocupacin, aunque la sensibilidad de una historia familiar como un marcador para identificar a las personas de alto riesgo permanece incierta. Tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Los progestgenos de tercera generacin tienen un pequeo, si algn efecto en el metabolismo de los hidratos de carbono. Estos agentes pueden aumentar los requisitos de insulina en las mujeres con diabetes mellitus. La necesidad de aumentar la dosis de insulina puede ser un precio pequeo por el anticoncepcionismo fiable en mujeres en quienes el embarazo debe contraindicarse. La hipertensin. Los contraceptivos orales combinados causan hipertensin en aproximadamente 4 a 5 por ciento de mujeres normotensas y aumento de tensin arterial en aproximadamente 9 a 16 por ciento de mujeres con hipertensin preexistente. El efecto es probablemente debido a ambas hormonas, y el riesgo se relaciona con la historia familiar, la obesidad, la dieta, el hbito de fumar, y la duracin del uso del agente anticoncepcional oral. El efecto hipertensivo casi siempre es reversible. Algunos progestgenos de tercera generacin pueden tener un efecto antimineralocorticoide y as pueden asociarse con un riesgo reducido de hipertensin. Factores emocionales y psicolgicos. Se ha descrito un estado de vulnerabilidad del Yo que se manifiesta por una disminucin de los mecanismos defensivos frente a situaciones de estrs. En algunas mujeres tomadoras de anticonceptivos se consigna la aparicin de frigidez sexual parcial (dificultad para llegar al orgasmo). Este fenmeno

fue atribuido a un mecanismo psicgeno por el fraude a la naturaleza que significa la medicacin. No se ha demostrado fehacientemente que produzcan alteraciones generales de las aminas. Otro efecto de la pldora es la liberacin del temor al embarazo, que conlleva un aumento de la libido y mayor frecuencia de relaciones sexuales. Fertilidad. Mears comprob que la fertilidad de la mujer sigue siendo la misma que antes de la toma, sealando que ms del 50% de las mujeres quedan embarazadas luego de tres meses de duracin, y el 80% a los seis meses. Estos resultados se aproximan a otros antes citados de otras publicaciones. Neoplasias y anticonceptivos. Cncer de cuello uterino. El empleo de anticonceptivos orales est dbilmente asociado con esta neoplasia, por otro lado es comn que las usuarias de este mtodo tengan relaciones sexuales a edades ms tempranas y un nmero mayor de parejas sexuales. Hay un aumento pequeo en el riesgo de carcinoma escamoso de crvix (el riesgo relativo, 1.3 a 1.8) en mujeres que han tomado un contraceptivo oral por ms de cinco aos. Sin embargo, el cncer cervical tiene mucha correlacin con la actividad sexual, por este motivo parece no existir una relacin firme entre estos. Cncer de endometrio y ovario. Estos agentes reducen el riesgo de cncer de ovario en forma proporcional a los aos de uso. Dos aos de empleo de anticonceptivos hormonales reducen el riesgo de carcinoma de endometrio en 1,4% y 4 o ms aos lo reducen en 1,6%. Cifras similares se observaron en cncer de ovario. Los contraceptivos orales combinados tienen un efecto protector contra ambos cncer del ovario y cncer del endometrio. En un estudio de mujeres que tomaron contraceptivos orales que contienen dosis fuertes de estrgeno y progestgeno durante 2 aos, el riesgo relativo de cncer del endometrial se redujo a 0.4 y el efecto protectorio durara por lo menos 15 aos. Si las preparaciones que contienen cantidades ms bajas de estrgeno y progestgenos proporcionaran proteccin equivalente est menos claro. Cncer de hgado. Una de las causas de aparicin de adenomas benignos de hgado es la ingesta de anticonceptivos orales. El riego est dado por el uso prolongado y suele retrogradar luego de la suspensin del tratamiento. Presumiblemente, los nuevos productos con dosis ms bajas de estrgenos son ms seguros. Hay una correlacin relativamente ntima entre la infeccin con el virus de la hepatitis B y cncer del hgado en reas del mundo dnde esta infeccin es comn. En estas reas el uso a corto plazo de contraceptivos orales combinados no est asociado con un riesgo aumentado de cncer de hgado, pero hay pocos datos en el uso a largo plazo. Por el contrario, en reas dnde el cncer del hgado es raro, una asociacin se ha establecido; considerando que el riesgo relativo fue 1.0 para mujeres que haban usado un contraceptivo oral alguna vez, fue 4.4 para aquellas que haban usado uno durante ocho aos. Cncer de mama. Segn los estudios realizados no hay relacin entre esta patologa y el uso de anticonceptivos orales.

No obstante, hay trabajos que sealan un riesgo levemente aumentado de cncer de mamas en mujeres jvenes que usaron anticonceptivos por muchos aos (10-12 aos) y antes del primer embarazo a trmino. Es necesario realizar ms estudios para comprobar estos resultados. La Organizacin Mundial de la Salud recientemente no recomend ningn cambio en las polticas de planificacin familiar con respecto al uso de contraceptivos orales en este sentido. No ha habido aumento, en la incidencia de cncer de mama atribuible al uso de contraceptivos orales combinados en el Reino Unido, segn los datos de varios registros nacionales de cncer. Enfermedad trofoblstica gestacional. En esta patologa, en la que es imprescindible evitar el embarazo, los anticonceptivos orales a dosis bajas son seguros. Indicaciones. El acto mdico consiste en dar a la pareja una informacin completa de los mtodos anticonceptivos y determinar si no existe contraindicacin. La eleccin del mtodo corresponde a la pareja. Hay situaciones o enfermedades que contraindican el embarazo. En tales casos es conveniente indicar la anticoncepcin, que estar en relacin con la posibilidad de remisin de la situacin y la probabilidad de comprometer la salud de la madre y de su hijo. Como ejemplos de estos casos se pueden citar los siguientes: Nefropata crnica con compromiso de la funcin renal, hepatopata con lesin anatmica, cardiopata grave, hipertensin severa, otoesclerosis, glaucoma, colagenopatas, enfermedad neurolgica, algunas neoplasias, riesgo elevado de enfermedad gentica para la descendencia, enfermedad plvica inflamatoria, trastornos psquicos graves, etc. Deben tenerse en cuenta condiciones maternas que pueden hacer recomendable postergar el embarazo, como en mujeres menores de 18 aos, intervalo intergensico menor de 2 aos, aborto provocado por el ltimo embarazo. Las condiciones maternas que pueden aumentar el riesgo de complicaciones para la salud materno infantil comprenden la edad (mayor de 40 aos), paridad de 4 o ms, cesrea iterativa anterior. Las condiciones del ltimo embarazo por las que resulta conveniente postergar un nuevo embarazo son la morbimortalidad fetal sin conocimiento de causa o identificado el riesgo de repeticin, grupo de riesgo social, madre sola, antecedente de un hijo muerto menor de 2 aos por muerte evitable, familia con necesidades bsicas insatisfechas. Contraindicaciones y precauciones. Contraindicaciones. Cncer de mama Cncer genital

Insuficiencia heptica Historia o evidencia de embolia pulmonar Historia o evidencia de accidente cerebrovascular Historia o evidencia de cardiopata reumtica Historia o evidencia de vrices severas Historia o evidencia de enfermedad cardiovascular diabtica Historia o evidencia de hipertensin con insuficiencia cardiaca Historia o evidencia de cncer genitomamario Historia o evidencia de hiperlipidemia congnita Precauciones. Edad mayor de 45 aos Edad mayor de 35 si fuma Edad mayor de 30 si fuma y es hipertensa Hipertensin arterial Nefropata crnica Antecedentes de preeclampsia grave Epilepsia Migraa Esclerosis en placas Historia de amenorrea, menarca tarda en nulparas (anovulacin crnica) Diabetes mellitus sin complicaciones vasculares Colecistopatas Enteropatas crnicas Tendencia o rasgos de depresin Uso de psicofrmacos, ampicilina y similares.

Otoesclerosis Obesidad Seguimiento. La anticoncepcin hormonal, si no hay contraindicaciones, puede continuarse sin interrupcin y la rutina del seguimiento consiste en: examen plvico, colpocitologa oncolgica (papanicolau), examen mamario, control de la presin arterial basal, al mes, a los tres meses, y luego cada seis meses. En pacientes incluidas en la lista de precauciones los controles deben ser ms frecuentes, y si tiene riesgo de enfermedad cardiovascular se aconseja evaluar peridicamente los niveles de colesterol y triglicridos. El uso rutinario de estas ltimas determinaciones de laboratorio no est indicado a menos que la paciente tenga ms de 35 aos o que existan antecedentes de diabetes o de enfermedad vascular. Si los niveles de LDL son altos deben indicarse otro mtodo anticonceptivo. Indicaciones para interrumpir la anticoncepcin. Sospecha de embarazo Trastornos tromboemblicos (tromboflebitis, embolia pulmonar, isquemia de miocardio, trastornos cerebrovasculares, trombosis mesentrica, trombosis retiniana) Cefalea severa de origen desconocido Migraa severa Epilepsia que se agrava Esclerosis en placas que se agrava Desarrollo de ictericia, depresin, hipertensin arterial Intervencin quirrgica no urgente Problemas durante la anticoncepcin. Conductas. Hemorragia genital intracclica. En las primeras dos semanas duplicar la dosis. En la tercera semana interrumpir (terminar el ciclo). Amenorrea. Antes de empezar el siguiente envase: pruebas de embarazo. Embarazo. Suspender tratamiento. Galactorrea. Cambiar a mtodo no hormonal. Si persiste, determinacin de prolactina. Ciruga. Suspender tres meses antes de someterse a una intervencin. En caso de urgencias: medidas preventivas para evitar trombosis postoperatorias.

Vmitos, diarrea o interaccin con otras drogas. Completar con otros mtodos anticonceptivos. Efectos colaterales. Suelen aminorar despus de los primeros ciclos. Si persisten, valorar la posibilidad de interrumpir el tratamiento. Amenorrea postpldora. No tratar antes de los seis meses. Se corrige espontneamente en ms del 90% de los casos. Interaccin con otras drogas. Aunque los esteroides sintticos pueden retardar la biotransformacin de ciertas drogas tales como fenafona o meperidona, esta interferencia no es importante desde el punto de vista clnico. No obstante algunas drogas pueden interferir con la accin de los anticonceptivos hormonales ya que aceleran la biotransformacin de los esteroides. Parecera prudente que, cuando se deban administrarse simultneamente, se sugiera el uso de un mtodo de barrera. Las interacciones ms importantes son las siguientes: Tipos Analgsicos Ejemplos Aminofenazona Aminopirimina Anticonvulsivantes Fenacetina Fenobarbital Sangrado disruptivo Fenitona Reduccin del control de la epilepsia sin reduccin del efecto anticonceptivo Antibiticos Ampicilina Rifampicina Hipoglucemiantes Insulina Orales Otros beneficios. Estos agentes pueden regularizar los intervalos menstruales, cohibir las metrorragias y evitar las recidivas. En circunstancias sociales o deportivas es posible posponer la menstruacin. Suele obsrvarse menor deficiencia de hierro, menor incidencia de quistes foliculares o lteos y menor incidencia de cistoadenocarcinoma de ovario. Disminuye el riesgo de enfermedad fibroqustica de la mama. Menor incidencia de salpingitis, hiperplasia y carcinoma de endometrio. Puede producir beneficios en la artritis reumatoidea. Reduccin del control de la diabetes Sangrado disruptivo Reduccin del efecto anticonceptivo Efecto Sangrado disruptivo

Conclusin. El predominio del uso de los anticonceptivos hormonales est en aumento a nivel mundial; en muchos pases corresponden a un 75% como mtodo utilizado por las parejas. Su efectividad, reversibilidad y, cada vez menos frecuentes, efectos adversos los colocan como mtodo de primera eleccin para muchas mujeres que demandan mtodos ms eficaces, mas seguros y fciles de usar. De los primitivos anovulatorios portadores de altas dosis de hormonas se pas a otros ms modernos, con cantidades muy inferiores de esteroides. Los anticonceptivos hormonales se plantean como mtodos idneos en muchas mujeres, por lo que un mdico generalista debe conocer sus mecanismos de accin, indicaciones y contraindicaciones, as como tambin saber evaluar y realizar un seguimiento minucioso y personalizado a cada mujer que opte por este mtodo; que si bien es farmacolgicamente seguro, su uso irracional puede tener consecuencias desastrosas. Estos frmacos podran se presenta como posibilidad de uso mujeres de un amplio rango de edades, sin patologa vascular o metablica preexistente y sin antecedentes de estas (personales o familiares). Si bien los anticonceptivos de tercera generacin son nuevos en el mercado, parecen ser bien tolerados, sus efectos colaterales son escasos y muchos desaparecen espontneamente durante los ciclos siguientes. Las principales contraindicaciones son mujeres fumadoras, con antecedentes de patologa vascular o antecedente de cncer de genitomamario. No se justifica por ningn motivo el uso de los primeros anticonceptivos orales con una gran dosis hormonal, que presentan mltiples efectos adversos a corto y largo plazo y una efectividad similar a los nuevos anticonceptivos. Deben realizarse ms estudios respecto de la toma por largo tiempo de estos agentes pero no habra necesidad de interrumpir la medicacin si el seguimiento de rutina (examen plvico, papanicolau, examen mamario, control de la presin arterial) se encuentra en orden. El perfeccionamiento y desarrollo de nuevos mtodos anovulatorios ocuparn seguramente los esfuerzos futuros en este campo de la medicina. BIBLIOGRAFA. Ginecologa de Gori. Gori J R, Larusso A y col. Segunda edicin. 2001. Ed El Ateneo. Ginecologa. Perez Sanchez Alfredo. Segunda edicin. 1995. Ed. Mediterraneo Farmacologa de Goodman y Gilman, Las bases farmacolgicas de la teraputica. 8 edicin. 1990 Good News about Oral Contraceptives N Engl J Med; 346:2078-2079. 2002 Oral Contraceptives and the Risk of Breast Cancer N Engl J Med; 346:2025-2032. 2002

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