Casos Clnicos

Mujer de 45 aos con masa en miembro superior

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Mujer de 45 aos con masa en miembro superior

Cristina Prez Lpez
Mdico de Familia. Mdico de Urgencias en Complejo Hospitalario de Ourense (CHOU).

Agapito Diguez Estvez

Mdico de Familia. CS Valle-Incln. Ourense.

Alberto Nez Touceda

Mdico de Familia. Servicio de Urgencias en Complejo Hospitalario de Ourense (CHOU).
Cad Aten Primaria Ao 2006 Volumen 13 Pg. 275-278

CASO CLNICO
Presentamos el caso de una mujer de 45 aos que acudi a nuestra consulta por referir, desde haca entre dos o tres meses, aparicin de masa en cara interna de brazo izquierdo con crecimiento rpidamente progresivo y escasamente doloroso. No haba percibido otras tumoraciones, ni refera sintomatologa de sndrome general. Relataba que haca unos nueve aos, haba presentado una tumoracin en la misma localizacin del tamao de una nuez por la que no consult creyendo que se trataba de un quiste sebceo; sta desapareci espontneamente. Sus antecedentes personales incluan una tonsilectoma, apendicectoma; siendo fumadora de 10 cigarrillos/da; menarquia a los 15 aos, con ciclos regulares: 28/3-5. G1P1A0 y portadora de DIU. Como antecedentes familiares, slo cabe destacar el xitus de su padre a los 47 aos debido a un cncer de pncreas. En la exploracin fsica se apreciaba una adenopata axilar izquierda de unos 2 centmetros de dimetro de contornos lisos y redondeados, fija en profundidad; otra adenopata supraclavicular izquierda de unos 0,5 centmetros de dimetro, mvil, no adherida y masa en cara interna del tercio proximal del brazo izquierdo dura, violcea, FIGURA 1

FIGURA 2

caliente, ligeramente dolorosa de 12-15 centmetros de dimetro (fig.1 y 2). Se realiz radiografa de trax y brazo izquierdo en la que se apreciaba aumento de partes blandas en brazo izquierdo en zona anterior y media sin afectacin sea adyacente (fig. 3 y 4). FIGURA 3

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CADERNOS
de atencin primaria

FIGURA 4

Se inici poliquimioterapia CHOP (6 ciclos: 1 ciclo/21 das) producindose una reduccin lenta pero consistente de la masa tumoral (aproximadamente 1/3 del tamao inicial en ese momento) obtenindose una involucin casi completa de la masa al terminar el tratamiento (fig. 6), seguido de radioterapia locorregional, sobre masa y adenopatas axilares, tras la que se realizar nuevo TAC, PET y gammagrafa. FIGURA 6

Se remiti con carcter urgente a Ciruga General, dnde se le solicit una analtica general con marcadores tumorales, una TAC toracoabdomino-plvico y una PAAF de la masa en brazo izquierdo para estudio de citometra de flujo; en vista de los resultados se deriv a Hematologa para continuar el estudio y seguimiento con el diagnstico de Linfoma. El hemograma, el frotis, los marcadores de actividad (VSG, B2M, PCR, y LDH), la hemostasia, el perfil frrico, la vitamina B12, el cido flico, los marcadores tumorales (CEA, AFP, Ca125) y las hormonas tiroideas estaban dentro de los valores normales. Las serologas para VHB, VHC, VIH resultaron negativas. La TAC de trax/ abdomen/ pelvis con contraste slo mostr masas adenopticas axilares izquierdas, sin alteraciones a otro nivel. Para el estudio de MO se realiz un aspirado, sin evidencia de infiltracin por LNH; una biopsia, sin evidencia de infiltracin por LNH y una citometra que no mostraba clonalidad linfoide B. La PAAF masa tumoral demostr un linfoma de alto grado, tipo B. Y la biopsia de la masa y del ganglio axilar con una anatoma patolgica que evidenciaba un LNH de clula grande B y una citometra demostr una poblacin B clonal cd19+, cd22+, cd25-, cd5-, cd10+, fmc7+, cd34-, TdT-, cd79a+, cd79b+, lambda. Adenopata axilar: linfoma folicular con patrn difuso en el 90% (cd20+, cd10+, cd23+, cd5-, bcl2+, bcl6+). La impresin diagnstica fue de Linfoma de clula grande B, estadio IA, con sospecha de que inicialmente se tratase de un Linfoma Folicular III, de clula grande que haba evolucionado en el tiempo hacia un Linfoma B Difuso de Clula Grande tipo centrofolicular por ser bcl2+ y bcl6+ (fig. 5). FIGURA 5
Clasificacin de la OMS de los linfomas: - LINFOMAS DE CLS B. - LINFOMAS DE CLS T. - LINFOMA/ENF DE HODGKIN. - DESRDENES LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS CON INMUNODEFICIENCIA.

Segn evolucin se plantear la posibilidad de transplante autlogo de clulas stem.

DISCUSIN
Los linfomas son un grupo heterogneo de procesos neoplsicos derivados de linfocitos en distintas fases de diferenciacin y activacin (fig. 7). En nuestro medio, el 80% de los casos corresponden a neoplasias de clulas B, siendo los ms frecuentes: - LLC-B(27%) - Mieloma/Plasmocitoma(24%) - Linfomas Difusos de Clulas B(LBDCG)(16%) Los linfomas no Hodgkin(LNH) son un grupo heterogneo de identidades anatomoclnicas identificadas mediante criterios morfolgicos, inmunolgicos y genticos. Presentan amplia variabilidad de formas clnicas, evolucin, pronstico y respuesta al tratamiento. Los LNH son 4 veces ms frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En un 25% de los casos se presentan como formas extraganglionares y hasta en un 60% en pacientes VIH+. De entrada, la exploracin fsica en los pacientes con sospecha de LNH constar de los pasos sealados en la fig. 8. El Linfoma Folicular(LF), que representa un 20-25% de los LNH, es un tumor derivado del centro germinal, caracterizado por sobreexpresin de la prot bcl2 secundaria a t 14;18, que inhibe la apoptosis celular. Hasta un 60% de los casos llegan a mostrar transformacin

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de atencin primaria

FIGURA 7
Clasificacin de los Linfomas B. En nuestra paciente, exista la sospecha de evolucin en el tiempo de un linfoma folicular hacia un linfoma B difuso de clulas grandes tipo centrofolicular; hasta un 60% de los pacientes con linfoma folicular sufren esta transformacin. LINFOMAS DE CLULAS(cls) B 1. Cls precursoras: Linfoma/leucemia linfoblstica B. 2. Cls maduras: Leucemia linfoctica crnica B/linfoma de linfocitos pequeos. Leucemia prolinfoctica B. Linfoma B esplnico de la zona marginal. Leucemia de cls peludas. Linfoma linfoplasmoctico. Linfoma de cls del manto. Linfoma folicular. Linfoma B de la zona marginal, del tejido linfoo linfoide asociado a mucosas. Linfoma ganglionar de la zona marginal. Linfoma B difuso de cls grandes: a) Centrofolicular b) Estndar c) Formas atpicas Linfoma de Burkitt. Granulomatosis linfomatoide. Neoplasias de cls plasmticas.

que a veces es difcil una subclasificacin. La edad de aparicin oscila entre los 20-70 aos, con mayor incidencia entre 50-65. En estos pacientes suele aparecer una tumoracin ganglionar mayor a las habituales en el enfermo junto a otras adenopatas de mayor tamao. Es importante que la biopsia se realice en la masa de mayor tamao en la TAC y en donde suele haber una imagen heterognea sugestiva de necrosis. Algunos ganglios linfticos pueden mantener la histopatologa de LF no transformado. Pueden observarse ganglios con crecimiento rpido afectando a una o ms regiones ganglionares aunque en alguna de ellas suele existir un tamao ganglionar superior al de otras zonas. Si la masa es mayor de 7 centmetros, es denominada Bulky. La consistencia ganglionar es ms dura que en el LF. La infiltracin de la mdula sea (ms frecuente en VIH+, ancianos y pacientes en estadios finales) es menor 10-15%, a diferencia de los LF que la suelen presentar. El inmunofenotipo es cd20+, cd10+ y cd79a+. Aproximadamente un 30% presenta la t 3;14 con la sobreexpresin de la prot bcl6 que funciona como factor de transcripcin. Esta anomala se ha puesto en relacin con el origen extraganglionar. El reordenamiento bcl2 se encuentra en el 30% de estos linfomas1 (fig. 9). FIGURA 9
Esta clasificacin simplifica el estudio de la extensin del LNH B difuso de clulas grandes. Clasificacin de Cotswolds para la estadificacin Estado I: Afectacin de una sola regin o estructura linftica (excluyendo bazo, timus, anillo de Waldeyer) o extralinftica. Estado II: Afectacin de dos o ms regiones linfticas en el mismo lado del diafragma (el mediastino se considera un nico lugar, los gnglios hiliares estn lateralizados). El nmero de localizaciones anatmicas se indica con un sufijo (p. Ej. IIB). Estado III: Afectacin de regiones linfticas o estructuras a ambos lados del diafragma III-1: con o sin ganglios del hilio esplnico, celacos o portales III-2: con ganglios paraarticos, ilacos, mesentricos Estado IV: Afectacin de localizaciones extranodales ms all del descrito E A: sin sntoma B: fiebre, sudor profuso, prdida de peso X: enfermedad voluminosa >: 1/3 anchura del mediastino >: 10 cm. de medida de la masa ganglionar E: afectacin de una localizacin extranodal sola, continua o proximal o localizacin nodal conocida CS: estado clnico PS: estado patolgico

a Linfoma de Cls Grandes, que suele estar asociada a inactivacin de los genes p53 y p16, en el curso de 10 aos de evolucin. El LBDCG, que representa un 30-35% de los LNH, ms que de una identidad precisa se trata de un grupo de Linfomas B agresivos, en el FIGURA 8
EXPLORACIONES EN LOS LNH: Anamnesis y exploracin clnica. Definir estado funcional ECOG. Hemograma, VSG, plaquetas y estudio de sangre perifrica. Bioqumica srica con funcin renal, heptica y calcemia. Bioqumica elemental de orina. Protenas, albmina y gammaglobulinas. Biopsia de mdula sea. Radiografa de trax PA y lateral. Biopsia ganglionar/extraganglionar: morfologa, inmumohistoqumica y gentica. Estudio con Ga67-SPECT (E. Hodgkin y LDCGB). LDH Y B2-microglobulina. Reordenamiento bcl2. Serologa vrica: VHB, VHC, VIH. TAC cervicotoracoabdominoplvico. Puncin lumbar, si: VIH +. Masa paravertebral. Infiltracin de mdula sea.

El pronstico de estos tumores es medido mediante el IPI (ndice Pronstico Internacional)2 incluye 5 parmetros: - LDH srica: normal frente a elevada. - El estadio: localizado (estadios I II) frente a avanzado (estadios III IV) (fig. 10). - El estado general: 0-1 frente a >1, segn la Escala de ECOG (fig. 10). - Afectacin extranodal: 0-1 frente a >1 sitio. - Edad: < =60 frente a >60 aos. Casos Clnicos 277

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de atencin primaria

FIGURA 10
Capacidad funcional (ECOG). Grado ECOG 0- Completamente activo, capaz de hacer todo lo que haca antes de la enfermedad sin restricciones. 1- Restringido en caso de actividad de esfuerzo, pero ambulatorio y capaz de hacer trabajos ligeros o de naturaleza sedentaria como, por ejemplo, el trabajo ligero en casa o en la oficina. 2- Ambulatorio y capaz de cuidar de s mismo pero incapaz de realizar cualquier actividad laboral. Despierto y activo ms del 50% de las horas diurnas. 3- Capaz de cuidar de s mismo de forma limitada, permanece en la cama o en la silla ms del 50% de las horas diurnas. 4- Completamente incapacitado. No puede cuidar de s mismo. Totalmente limitado en la cama o en la silla. 5- Muerte.

inflamaciones/infecciones: dermatomiositis12, hidatidosis muscular13 Siendo de inestimable ayuda para un diagnstico definitivo y tras una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, la realizacin de pruebas complementarias (analtica, pruebas de imagen, anatoma patolgica) y la colaboracin con otras especialidades mdicas, puesto que tanto el pronstico como el tratamiento ser muy variable de unas entidades a otras.

BIBLIOGRAFA
1. J. Garca Conde, J. F. San Miguel, J. Sierra, A. Urbano-Ispizua, V. Vicente, J. L. VivesCorrous. Hematologa. ARN, ediciones s.l. 2003 2. Oncogua de linfoma B difuso de clulas grandes. OG01/2003 Noviembre 2003 (Guas de prctica clnica de cncer en Catalua). 3. F.J. Agera Font, M. Morante Alcntara y B. Lozoya Serrano. Tumoracin slida.

En casos como ste de enfermedad localizada (estadio I) y voluminosa, se considera estndar un tratamiento completo (6 a 8 ciclos) de poliquimioterapia CHOP ms radioterapia locorregional. De aparecer resistencia o recada el tratamiento estndar ser el transplante autlogo de progenitores hematopoyticos, siempre que: - Los pacientes tengan menos de 60-65 aos. - No exista una comorbilidad de alto riesgo de mortalidad y de tolerancia al procedimiento. - La recada del LDCGB sea quimiosensible entre RP (recuperacin parcial) y RC (recuperacin completa). Diagnstico diferencial. Ante una masa tumoral en una extremidad, haciendo revisin de casos, el diagnstico diferencial incluira causas inflamatorias, congnitas y neoplsicas: tumores de partes blandas: lipoma , lipomatosis de cintura escapular4/liposarcoma, miositis osificante localizada5,6, rabdomiosarcoma, dermatofibroma/ histiocitoma fibroso maligno de partes blandas7, sarcoma sinovial, histiocitoma fibroso aneurismtico8, pilomatricoma anetodrmico9, elastofibroma dorsi10, hemangiomas tumores seos: osteosarcoma, condroma peristico11,..
3

Lipoma en una mujer de 76 aos. FMC 2002;9(10):756. 4. A. Franco Lpez, M. Molinelli Barranco y B. Prez Villacastn. Lipomatosis de la cintura escapular. Reemo 2002; 11(2):82. 5. N. Nieto del Rincn, M. Guibelade del Castillo, M. Herrera Savall, J.I. Bregante Ucedo y J.M. Romn Piana. Masa infraclavicular. An Pediatr(Barc) 2004;61(2):197-8. 6. J.L. Alonso Caldern, J. Delgadon Valdueza e I. Deprada Vicente. Miositis osificante circunscrita axilar. An Pediatr (Barc) 2004;60(4):373-5 7. I. Herbas Benito, F. Vera Espallardo, P. Bello Arques, P. gonzlez Cabezas, R. Prez Velasco, A. Mateo Navarro. Histiocitoma fibroso maligno de partes blandas. Visualizacin en gammagrafa sea. Rev Esp Med Nuclear, 2001;20:544-546. 8. J. G. lvarez Fernndez, A. Prez Campos, A. Romero Mate, E. Gmez de la Fuente, J.L. Rodrguez Peralto, L. Iglesias Dez. Histiocitoma fibroso aneurismtico. Actas Dermosifiliogr 1999;90:128-131. 9. ngela Hernndez y Juan Varela. Tumoracin cutnea en un brazo. Piel 2001; 16: 293-295. 10. L.R. Ramos Pascua, J.A. Santos Snchez, D. Garca Rabanal y M.M. Lpez Gonzlez. Elastofibroma dorsi. Una entidad benigna de dignstico clnico y de imgenes. SEMERGEN. 2005;31(3):136-9. 11. A. Daz Conradi, A. Cueto Gonzlez, D. Moreno Romo, R. Garca Puig y L. Tobea Boada. Tumoracin indolora en el brazo. An Esp Pediatr 2002;57(3):281-2. 12. Guhl Milln G, et al. Sndromes paraneoplsicos cutneos. SEMERGEN 2004;30(10)506-13. 13. Antonio Agull Bonus y Rafael Alcal- Santaella Oria de Rueda. Hidatidosis muscular. A propsito de tres casos. Rev Esp Reumatol 2002;29(1):4-6.

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A propsito de una tumoracin cervical

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A propsito de una tumoracin cervical

Ruth Hernndez Agujetas
Residente de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria. rea Sanitaria de Ferrol.

Walter Alexander Garca-Prieto Barrera

Residente de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria. rea Sanitaria de Ferrol.

Marina Prez Tenreiro

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. PAC de Cee. rea Sanitaria de La Corua.
Cad Aten Primaria Ao 2006 Volumen 13 Pg. 280-280

Mujer de 24 aos. Sin antecedentes personales ni familiares de inters, consulta por presentar tumoracin en cara anterior del cuello de tres das de evolucin. Refiere prdromo de febrcula y malestar general el da previo a su aparicin acompaado de molestias con la deglucin. Tras 24 h aprecia discreto y localizado aumento de volumen paratraqueal que crece con el tiempo, por lo que decide consultar. No asocia sntomas compresivos en va area ni digestiva ni otra clnica. FIGURA 1

Exploracin fsica: buen estado general, normocoloreado e hidratado, no aspecto sptico, temperatura 37.3 C. Exploracin sistmica anodina salvo en la esfera ORL: bultoma pretraqueal, delimitado, caliente, eritematoso, doloroso a la palpacin, levemente fluctuante, no adherido a planos profundos y que asciende discretamente al sacar la lengua. Orofaringe y otoscopia dentro de la normalidad. Cul es su diagnstico?, Qu conducta seguira con esta paciente?. FIGURA 2

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Varn de 47 aos con dolor lumbar

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Varn de 47 aos con dolor lumbar

Patricia Santiago Santiago
Residente de segundo ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Area santiaria de Ferrol

Rosa De La Fuente Formoso

Mdico Especialista en Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide - Profesor Novoa Santos. Ferrol

Irene Snchez Fernndez

Residente de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Area santiaria de Ferrol
Cad Aten Primaria Ao 2006 Volumen 13 Pg. 281-281

Acudi a nuestra consulta un varn de 74 aos con antecedentes personales de DMNID, hernia hiatal, neuralgia postherptica e intolerancia al tegretol. No refera hbitos txicos. Aquejaba dolor lumbar de 3 das de evolucin, no irradiado, acompaado de gran rigidez de predominio matutino, que no aliviaba con la deambulacin ni con analgesia habitual (paracetamol) No haba evidencia de traumatismos ni sobreesfuerzos fsicos en los das previos. En la anamnesis no refera fiebre, sndrome miccional ni constitucional, ni haba datos de incontinencia de esfnteres, anestesia en silla de montar o paresia progresiva. Haba presentado episodios previos ocasionales de lumbalgia de menor intensidad, que ceda con paracetamol. En la exploracin fsica apareca dolor con la flexin lumbar y limitacin de la movilidad pasiva (flexo-extensin y rotacin) Las manioFIGURA 1

bras de Lassgue, Bragard y Fabre fueron negativas. Estaban conservadas la fuerza y la sensibilidad, y los reflejos osteotendinosos eran simtricos. La exploracin abdominal y puopercusin renal fueron anodinas. Iniciamos tratamiento con AINE pautado a intervalos regulares, obteniendo con este manejo una mejora tan slo parcial, persistiendo el proceso clnico tras ms de 6 semanas. Dada la evolucin del cuadro, se solicit una batera de pruebas complementarias que inclua hemograma (con resultados dentro de la normalidad), VSG (normal), sistemtico de orina (normal) y radiografa simple de columna lumbar, con las siguientes imgenes: Cul es el diagnstico? FIGURA 2

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Alteracin electrocardiogrfica intermitente en un varn joven asintomtico

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Alteracin electrocardiogrfica intermitente en un varn joven asintomtico

Bugarn Gonzlez Rosendo
Mdico de Familia. Centro de Salud de Calo-Teo (A Corua)

Garca Rodrguez Raquel

Mdica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Santiago de Compostela

Vidal Castieira Isabel

Cad Aten Primaria Ao 2006 Volumen 13 Pg. 282-282

Mdica Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Santiago de Compostela

Se trata de un varn de 19 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, no fumador, deportista federado de un equipo de ftbol, que en la revisin mdica de empresa el ECG mostr, en su interpretacin automtica, un leve trastorno intraventricular por ello, en el informe final se le recomend acudir a su mdico de familia y realizar una revisin cardiolgica. El paciente estaba asintomtico y la exploracin fsica era completamente normal. Se realiz un ECG cuya imagen se muestra en la figura 1 que se repiti al cabo de pocos minutos (figura 2) llamando la atencin variaciones en la onda P y en el PR entre uno y otro. FIGURA 1
Electrocardiograma inicial

PREGUNTAS
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico? a) Lown-Ganong-Levine intermitente b) Wolf-Parkinson-White intermitente c) Ritmo auricular bajo paroxstico d) Bloqueo auriculo-ventricular intermitente Se debe contraindicar la prctica deportiva e indicar alguna medida teraputica? a) Si b) No

FIGURA 2
Electrocardiograma posterior

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Varn de 38 aos con palpitaciones

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Varn de 38 aos con palpitaciones

Cristina Sixto Carreira
Mdico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Arquitecto Marcide

Miriam Pieiro Portela

Mdico Adjunto de la Seccin de Cardiologa. Hospital Arquitecto Marcide.

Cad Aten Primaria Ao 2006 Volumen 13 Pg. 283-283

Paciente varn de 38 aos, fumador y con antecedentes de haber sido estudiado en las consultas externas de Cardiologa por palpitaciones y diagnosticado de Wolff-Parkinson-White (WPW) con Holter normal. Acude afectado al Punto de Atencin continuada de su centro de salud, con clnica de palpitaciones, disnea y dolor torcico de aproximadamente 3 horas de evolucin. Sin otra clnica por aparatos.

- Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado y simtrico, sin ruidos patolgicos. - Abdomen: normal. - Extremidades inferiores: no edema, no datos de TVP, pulsos perifricos palpables y simtricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la figura 1 se representa la tira de ritmo

EXPLORACIN
- TA 80/70, FC 210 lpm, SaO2 92%. - Auscultacin cardaca: Arrtmico, sin soplos ni roce. FIGURA 1
Tira de ritmo

Ante este resultado, cul sera la sospecha clnica?, Cul sera la actitud teraputica a tomar?

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de atencin primaria

RESPUESTA AL CASO CLNICO A PROPSITO DE UNA TUMORACIN CERVICAL

La paciente fue diagnosticada clnicamente de quiste tirogloso infectado. Con este diagnstico fue remitida al Servicio de Urgencias hospitalarias para ser valorada por Otorrinolaringologa, que confirm el diagnstico y decidi ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico. QUISTE TIROGLOSO Es una lesin congnita. Es la tumoracin cervical benigna ms frecuente durante la infancia despus de las adenopatas. Suelen aparecer durante la primera o la segunda dcada, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Algunos casos malignizan (cncer papilar de tiroides). Se trata de una masa cervical que se forma a partir de un remanente de tejido tiroideo. Durante el desarrollo embrionario la glndula tiroides desciende hasta la zona cervical desde la base de la lengua a travs del conducto tirogloso, que por lo general involuciona y se atrofia. En algunos casos sigue un curso diferente continuando permeable y formando sacos y cavidades que pueden llenarse de lquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso problemas para tragar o respirar. Clnica: quiste con signos de flogosis en lnea media de cara anterior del cuello o levemente lateralizada, doloroso a la palpacin, mvil en sentido cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza, drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El diagnstico se basa en la determinacin analtica de la normofuncionalidad tiroidea y la ecografa. El tratamiento es quirrgico, extirpando tanto la lesin como los restos del conducto tirogloso (Tcnica de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras la ciruga. Diagnostico diferencial quiste tirogloso - Quiste dermoide: Son tumoraciones congnitas, redondeadas, indoloras, asintomticas por su lento crecimiento, no adheridas a la piel, pero a veces lo estn a la apfisis geniana de la mandbu-

la. Suelen ser ms superficiales, de localizacin central ms alta que los del conducto tirogloso y no estn adheridos al hueso hioides, y un gran nmero de ellos hace prominencia en el suelo de la boca. Su contenido puede ser hueso o pelo, o incluso otros tejidos. - Linfadenopata: anormalidad en el tamao, consistencia y nmero de ndulos linfticos, provocado por invasin de los mismos de clulas inflamatorias o neoplsicas. Por tanto, pueden ser benignas o malignas. Es fundamental la historia clnica y la anamnesis por aparatos (orientando a un foco infeccioso o no, o a un proceso maligno) as como la exploracin fsica de las cadenas ganglionares superficiales (supraclavicular es la que ms orienta a malignidad, inguinal raramente es debut de procesos malignos) Las cadenas profundas se visualizan slo en por imagen radiolgica. El estudio inicial se basa en analtica que incluye hemograma, pruebas de funcin heptica, VSG y Rx de trax, as como prueba de Mantoux. - Ndulo tiroideo: ecogrficamente anecoico, se encuentra ocupado en su interior por material coloide con un escaso contenido celular. - Lipoma: crecimiento benigno de clulas de tejido adiposo. Se encuentra ms comnmente en la capa subcutnea justo bajo la piel. Generalmente crece en forma lenta. Alcanza tamaos variables. Aparece en cualquier localizacin. Es una masa indolora, blanda pero firme, suave, mvil y de lmites imprecisos bajo la piel. Aparece a cualquier edad, es ms frecuente en adultos, en ocasiones haciendo relieve, Existe cierta tendencia familiar. A veces puede ser doloroso. Ecogrficamente es hiperecognico y avascular. Radiolgicamente: densidad grasa. - Tiroides ectpica: localizacin ectpica del tejido tiroideo. es la causa ms frecuente de hipotiroidismo primario congnito permanente, y su posicin ms habitual es la sublingual. Habitualmente hay alteracin analtica de la funcin tiroidea, excepcionalmente puede permanecer normal durante un tiempo prolongado, siendo diagnosticado ocasionalmente por el aumento de tamao. Puede malignizar. Tratamiento: exresis quirrgica si da sntomas compresivos y despus levo-tiroxina a dosis sustitutivas. fisiolgica, calcificacin yuxtaarticular generalizada de los ligamentos vertebrales, hiperostosis anquilosante (senil) de la columna vertebral, enfermedad de Forestier, espondilosis deformante, osteofitosis vertebral. Afecta sobretodo a varones (2:1) de los cuales un 50% son diabticos. Clnicamente se manifiesta en edades avanzadas (a partir de los 50 aos), en forma de rigidez y dolor vertebral. En menor medida pueden verse afectadas articulaciones perifricas (hiperostosis de rtula, calcneo, gonartrosis) En algunos casos pueden presentar disfagia o disfona (si existen osteofitos cervicales prominentes) y sn-

RESPUESTA AL CASO CLNICO VARN DE 47 AOS CON DOLOR LUMBAR

HIPEROSTOSIS ESQUELTICA DIFUSA IDIOPTICA Esta enfermedad consiste en una tendencia a la osificacin de tendones, ligamentos, periostio y cpsulas articulares, tanto espinales como extraespinales. Son sinnimos estos otros trminos: Espondilitis osificante ligamentosa, espondilosis hiperosttica, calcificacin ligamentosa vertebral 284 Casos Clnicos

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dromes mielocompresivos en la regin cervical, siendo en esos casos necesaria la derivacin para la correccin quirrgica. Su diagnstico es radiolgico y precisa del cumplimiento de 3 criterios establecidos por Resnick: 1. Presencia de osificaciones exuberantes en la cara anterolateral de al menos 4 vrtebras contiguas. 2. Presencia de relativa preservacin del espacio intervertebral en el segmento afecto y ausencia de cambios degenerativos en el disco. 3. Ausencia de afectacin de las articulaciones sacroilacas (erosiones, esclerosis, disminucin del espacio interarticular). Generalmente los hallazgos clnicos son discretos en comparacin con los espectaculares signos radiolgicos de la enfermedad. FIGURA 1 FIGURA 2

Al igual que en otras enfermedades anquilosantes de la columna, predispone a la aparicin de fracturas por traumatismos menores. El diagnstico diferencial debe de establecerse principalmente con estas entidades: ESPONDILOARTROSIS: Tambin relacionada con la edad. Hay dolor con el uso de la articulacin, rigidez matutina no superior a 30 minutos y en la imagen radiolgica se aprecian estrechamientos en el espacio interarticular, esclerosis subcondral, osteofitos, quistes subcondrales y alteraciones del alineamiento seo. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: Se observa en jvenes, la rigidez es matutina y mejora con el ejercicio, adems presentan sacroiletis bilateral simtrica y la imagen radiolgica es caracterstica en caa de bamb. LUMBALGIAS SIMPLES: Suelen mejorar antes de 6 semanas. LUMBOCIATALGIAS: Irradiacin hacia miembros inferiores, con maniobras de Lassgue y Bragard positivas, y afectacin de fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos dependientes de la raz afecta. ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR: Puede ser primaria o secundaria a artrosis de articulaciones interapofisarias, donde aparece el sndrome de claudicacin neurolgica intermitente de la cola de caballo, tambin con imagen caracterstica en la radiografa.

El tratamiento se realiza con analgsicos y/o antiinflamatorios. La disfagia y los sndromes mielocompresivos precisan abordaje quirrgico. El mdico de familia debe diagnosticar esta enfermedad y detectar precozmente sus complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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En la radiografa podemos apreciar la existencia de puentes seos en al menos 4 cuerpos vertebrales de columna dorsolumbar con una adecuada alineacin de stos y conservacin de los espacios interseos.

2-

Forestier J, Rots-Querol J. Senile ankylosing hiperostosis of the spine. Ann Rheum Dis 1950; 9: 321-30.

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Las manifestaciones extravertebrales son frecuentes y caractersticas de la enfermedad. Es clsica la distribucin bilateral y simtrica. Es frecuente la afectacin de pelvis, talones, pies, rodillas, codos, hombros y hmeros.

4-

Mara Pastora Castro Dono. Lumbalgia. Guas clnicas Fisterra.com. 2007. 1-5.

RESPUESTA AL CASO CLNICO ALTERACIN ELECTROCARDIOGRFICA INTERMITENTE EN UN VARN JOVEN ASINTOMTICO DIAGNSTICO
Ritmo auricular bajo paroxstico.

EXPLICACIN FINAL
El ECG 1 se diferencia del ECG 2 en que el ritmo ventricular es ligeramente inferior y aparecen ondas P negativas en II, III y aVF y un PR corto. El QRS y la repolarizacin son normales en ambos. Estos hallazgos sugieren un ritmo auricular bajo. En efecto, este evento se produce cuando la despolarizacin de las aurculas se realiza de manera retrgrada y por ello el vector de activacin correspondiente

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se aleja de las derivaciones inferiores dando lugar, en ellas, a ondas P negativas1. Se trata de una arritmia benigna que por lo general constituye un hallazgo fortuito en el electrocardiograma. Traduce una hipertonia vagal y no requiere tratamiento2. Est descrita en atletas y no contraindica la prctica deportiva si se normaliza tras la prueba de esfuerzo2. En la revisin cardiolgica se realiz un ecocardiograma que incidentalmente mostr una aorta bicpside normofuncionante. Esta arritmia tambin esta documentada en determinadas situaciones patolgicas como por ejemplo hipoglucemias3, hemorragias subaracnoideas4 o en el contexto de la anestesia5.

BIBLIOGRAFA
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RESPUESTA AL CASO CLNICO VARN DE 38 AOS CON PALPITACIONES

En la tira de ritmo se objetiva una taquicardia a 211 latidos por minuto, con QRS ancho e irregular, con eje cambiante. ste tipo de trazados, fundamentalmente, si esixte un diagnstico de WPW, nos obliga a sospechar fibrilacin auricular (FA) con conduccin a travs de la va accesoria o taquicardia antidrmica. Ante la inestabilidad clnica del paciente, se decide realizar cardioversin elctrica sincronizada a 100 julios, previa sedacin con propofol. FIGURA 1
Tira de ritmo

El paciente recupera ritmo sinusal y se obtiene este electrocardiograma (ECG), donde se objetiva onda delta positiva en cara anterior y onda Q en III, aVF (sugestiva de va pstero-septal derecha). Figura 2 Una vez estabilizado el paciente, se realiza traslado al hospital de referencia en UVI mvil. Posteriormente se procedi a ablacin con radiofrecuencia con xito.

COMENTARIO
El trmino Sndrome de WPW se aplica a los pacientes con preexcitacin en el ECG basal y taquicardia paroxstica. Las vas accesorias auriculoventriculares que conducen en direccin antergrada producen un ECG tpico con un intervalo PR corto (< 0.12s), una rama de ascenso del QRS irregular (onda delta) y un complejo QRS ancho. Este patrn es consecuencia de la activacin de los ventrculos en parte por la va accesoria y en parte por el nodo aurculoventricular (AV).

FIGURA 2
Caso wolf

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Durante la taquicardia supraventricular (TSVP) en el WPW, el impulso se suele conducir antergradamente en el sistema AV normal y retrgradamente por la va accesoria (taquicardia ortodrmica); que se traduce en el ECG como taquicardia de QRS estrecho. En raras ocasiones (aproximadamente 5-10 %) aparece un patrn inverso, con conduccin antergrada por la va accesoria y retrgrada por el nodo AV (taquicardia antidrmica). Esto causa taquicardia de QRS ancho regular con caractersticas similares a las de los impulsos preexcitados. Un tercio de los pacientes con WPW presentan FA. En ECG se observa taquicardia de QRS acho irregular con duracin cambiante en los complejos QRS. Las respuestas ventriculares pueden ser especialmente rpidas en la FA y causar fibrilacin ventricular. Ante una taquicardia preexcitada en un paciente con WPW (taquicardia

antidrmica o fibrilacin auricular), que aparece en el ECG como taquicardia de QRS ancho, la actitud ser: - Se deben evitar los frmacos que enlentecen la conduccin AV (calcioantagonistas, betabloqueantes, digoxina, adenosina) por el riesgo de conduccin rpida a travs de la va y facilitar una fibrilacin ventricular. - Se utilizar procainamida, amiodarona, frmacos antiarrmicos de clase IC preferentemente cardioversin elctrica sincronizada.

BIBLIOGRAFA
Blomstrom-Lundqvist and Scheinman et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines for the Management of Patients whit Supraventricular Arrhythmias. Circulation 2003.

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