enfermedad de Kawasaki

MARCO TEORICO
La primera descripcin de la enfermedad de Kawasaki fue realizada en Japn por el Dr. Tomisaku Kawasaki en el ao 1961. Se trataba de un nio de cuatro aos, que ingres al Hospital de la Cruz Roja en el sexto da de evolucin de la enfermedad, que presentaba fiebre, adenopata cervical, erupcin cutnea, congestin conjuntival, alteraciones en labios y boca, ictericia, anemia hemoltica y descamacin. Fue tratado con corticoides y antibiticos, siendo dado de alta a los 41 das de iniciada la enfermedad. Fue considerada como una enfermedad de etiologa desconocida, benigna, autolimitada, sin secuelas. En el ao 1962, T. Kawasaki realiz una comunicacin sobre siete casos clnicos, denominndolos como sndrome febril no-escarlatina con descamacin y en el ao 1964 comunic 22 casos clnicos ms, denominndolos como sndrome mucocutneo ocular . A pesar de la acumulacin de nuevos casos, muchos clnicos consideraban que no se trataba de una nueva enfermedad, sino de una presentacin atpica del sndrome de StevensJohnson. En el ao 1965, el Dr. Noburu Tanaka realiz una autopsia a un nio que tena el diagnstico de sndrome mucocutneo ocular, que haba muerto en forma sbita e inesperada, descubriendo una trombosis en una arteria coronaria. Hasta ese momento no se haba correlacionado la enfermedad con afectacin de las arterias coronarias, y muchos clnicos negaron la asociacin del sndrome mucocutneo ocular con complicaciones cardacas fatales. La primera publicacin de la enfermedad de Kawasaki fue en el ao 1967, en idioma japons, por T. Kawasaki, publicada en una revista de alergia, refiriendo 50 casos clnicos y estableciendo los criterios diagnsticos de la enfermedad. Esta publicacin gener controversias en el ambiente mdico japons, sobre todo en lo relacionado al vnculo de la enfermedad con la afectacin cardaca. El Dr. Takajiro Yamamoto, en el ao 1968, public una serie de casos de enfermedad de Kawasaki, en donde sobre 23 pacientes, once (48%) presentaban anormalidades electrocardiogrficas, establecindose que la afectacin cardaca era un hecho comn en esta enfermedad. La primera publicacin en idioma ingls de enfermedad de Kawasaki fue realizada por T. Kawasaki en el ao 1974, en la revista Pediatrics, denominndose como sndrome mucocutneo ganglionar . En el ao 1970 se estableci por parte de Tanaka y colaboradores, al igual que otros autores japoneses, el vnculo entre las formas fatales de la poliarteritis nodosa infantil y las formas severas de la Enfermedad De Kawasaki, considerndolas diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, lo que fue reafirmado en el ao 1977 por Landing y Larson, manifestando que estas dos enfermedades son indistinguibles desde el punto de vista antomo-patolgico. Las primeras observaciones de la enfermedad de Kawasaki en Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.) fueron realizadas en la dcada de los 70 en Hawai, por parte de dos jvenes mdicos; Marian Melish, especialista en enfermedades infecciosas y Raquel Hicks, pediatra reumatloga; aunque no establecieron el vnculo con la enfermedad de Kawasaki hasta el ao 1973, al ver fotos de pacientes con enfermedad de Kawasaki procedentes de Japn, habindolos considerado previamente como casos de fiebre de origen desconocido con resolucin espontnea.

En el ao 1976 publicaron una seriede pacientes hawaianos con enfermedad de Kawasaki, siendo la primera publicacin de pacientes estadounidenses, la mayora de origen asitico. La razn del reconocimiento simultneo en Japn y EE.UU. de esta enfermedad entre los aos 1960 y 1970 contina siendo desconocida, plantendose diferentes posibilidades, una de ellas es que la enfermedad de Kawasaki sea una nueva enfermedad que emergi en Japn diseminndose a occidente a travs de Hawai, en donde la enfermedad prevaleca en nios asiticos. Otra alternativa es que la enfermedad de Kawasaki y la poliarteritis nodosa infantil formen parte de un espectro de una misma enfermedad, y que las formas clnicas moderadas de la enfermedad de Kawasaki estuvieran enmascaradas entre otras enfermedades, como la escarlatina durante la era preantibitica. Es probable que la mejora en el nivel de la asistencia mdica, particularmente la utilizacin de antibiticos para el tratamiento de infecciones bacterianas productoras de toxinas, redujera el nmero de enfermedades febriles que cursan con erupcin cutnea, lo que llev a reconocer a la enfermedad de Kawasaki como una entidad clnica diferente. Recientemente se encontr en Londres, en el hospital St. Bartholomews, el corazn conservado de un nio de siete aos que muri en el ao 1870 por hidropesa por escarlatina . El corazn presentaba tres aneurismas en las arterias coronarias con trombosis, hallazgos compatibles con enfermedad de Kawasaki. En el ao 1978 se publicaron en EE.UU., por parte del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, los criterios diagnsticos de laenfermedad de Kawasaki, modificando los originales de T. Kawasaki . Despus de la publicacin de la eficacia de la inmunoglobulina de uso intravenoso (IGIV) para el tratamiento del prpura trombocitopnico idioptico, se comenz a utilizar en Japn este rgimen teraputico para la enfermedad de Kawasaki. En el ao 1988 la Academia Americana de Pediatra (AAP) aprob el uso de IGIV ms cido acetilsaliclico (AAS) y en el ao 1993 la American Heart Association (AHA) public los criterios diagnsticos y gua teraputica de la enfermedad de Kawasaki. Ms recientemente, se propusieron nuevos tratamientos con esteroides y agentes antiinflamatorios para aquellos casos de enfermedad de Kawasaki que no responden al tratamiento clsico.

Epidemiologa
La enfermedad de Kawasaki afecta primariamente a nios pequeos y tiene una considerable variabilidad geogrfica y racial. La enfermedad de Kawasakies ms frecuente en menores de 4 a 5 aos, siendo poco frecuente por debajo de los tres meses, aunque puede presentarse en todas las edades, desde la etapa neonatal a la adolescencia. Los varones son ms afectados que las nias, con una relacin de 1,4 a 1. La incidencia de la enfermedad de Kawasaki es variable segn diferentes pases. La mortalidad por enfermedad de Kawasaki tambin es variable segn diferentes pases, esta diferencia en la mortalidadest vinculada a un tratamiento precoz y

adecuado, en los pases en donde enfermedad de Kawasaki es ms frecuente. La mortalidad es mayor en los varones y en los menores de un ao de vida. A pesar de un mayor conocimiento de enfermedad de Kawasaki, la epidemiologacontina evolucionando, pues an se denunciaen diferentes partes del mundo el retardo en el diagnsticoy tratamiento. El Centers for Disease Control de EE.UU. mantiene slo una vigilancia pasiva de la enfermedad y en general la medicina occidental no ha tenido la misma reaccin que frente a otros problemas emergentes, probablemente a causa de la diversidad y complejidad de los datos, muchas veces controversiales que surgen de la experiencia con enfermedad de Kawasaki. En los pases en desarrollo, la enfermedad de Kawasaki ha sustituido a la fiebre reumtica aguda como la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los nios.

Etiologa
La etiologa de la enfermedad de Kawasaki contina siendo desconocida. Sin embargo, diversos aspectos clnicos y epidemiolgicos sugieren una etiologa infecciosa. Al ser una enfermedad autolimitada, acompaada de fiebre, exantema, enantema y adenopata, sugiere una causa infecciosa. Es una enfermedad que tiene un patrn de incidencia estacional, con mayor predominio durante los meses de primavera e inicio del verano, como sucede en las infecciones virales. El desarrollo de la enfermedad de Kawasaki en epidemias en diferentes pases, as como mayor incidencia en algunas regiones, es otro factor que sugiere una causa infecciosa. Otro elemento que soporta la etiologa infecciosa es la ocurrencia de enfermedad de Kawasaki en hermanos de individuos afectados, los que se enferman la mayora de las veces (54%) en los primeros 10 das del caso ndice, lo que sugiere la exposicin a un agente etiolgico comn, oponindose a una predisposicin de tipo gentico solamente. La baja frecuencia de la enfermedad en lactantes pequeos y en nios mayores y adultos, es consistente con la hiptesis de que la enfermedad de Kawasaki es causada por un agente al cual la mayora de los adultos son inmunes y que los lactantes estn protegidos por anticuerpos maternos. En contra de la etiologa infecciosa, est el hecho de la escasa evidencia de que la enfermedad de Kawasaki pueda contagiarse de persona a persona, aunque la mayora de los individuos podran presentar una infeccin asintomtica y solo algunos desarrollar sntomas de enfermedad de Kawasaki. Durante picos epidmicos de enfermedad de Kawasaki se ha tratado de hallar un factor ambiental comn, describindose asociacin con determinados limpiadores de alfombras, proximidad a lugares con agua estancada (lagunas, etctera) y antecedente de una enfermedad respiratoria previa, pero ninguno ha sido probado. A pesar de una probable etiologa infecciosa, no hay evidencia firme para ningn germen. Se ha vinculado con diferentes virus (parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, otros herpes virus, virus del sarampin, etctera), pero no se ha demostrado la implicancia como agente etiolgico de ninguno de stos.

Tambin se ha vinculado a la enfermedad de Kawasaki con bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Propionibacterium acnes, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia pseudotuberculosis, meningococo, etctera). Existe una considerable evidencia clnica de una posible relacin entre el sndrome de shock txico (SST) estafilocccico y estreptocccico con la enfermedad de Kawasaki. El SST presenta fiebre, afectacin eritematosa de las mucosas, erupcin cutnea con descamacin, signos que comparte con la enfermedad de Kawasaki. En forma similar, las enfermedades estreptoccicas mediadas por toxinas (escarlatina) presentansntomas comunes con la enfermedad de Kawasaki. Adems de los sntomascomunes al SST y la enfermedad de Kawasaki, se ha propuesto que ambas entidadescomparten la patogenia del superantgeno, ya que ambas presentan severos disturbios inmunolgicos, lo que se reafirma, adems, por la respuesta favorable que estas dos entidades tienen al tratamiento con IGIV. Aunque no se ha podido establecer un vnculo definitivo, esta hiptesis es la que ms aceptacin presenta actualmente.

Patologa
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica, que afecta fundamentalmentea las arterias de calibre mediano, aunque tambin estn afectadas pequeas y grandes arterias, capilares y venas. La afectacin de las arterias coronarias es frecuente, siendo la ms llamativa ya que puede producir infarto de miocardio. La enfermedad de Kawasaki fatal es indistinguible, desde el punto de vista anatomopatolgico, de la poliarteritis nodosa, por lo que actualmente se acepta que representan la misma enfermedad. En la etapa aguda de la enfermedad se producen cambios inflamatorios en varios rganos (miocarditis, pericarditis, valvulitis, meningitis asptica, neumonitis, linfadenopata, hepatitis), siendo manifestaciones de la presencia de clulas inflamatorias en los tejidos comprometidos. En los vasos ms afectados, como las arterias coronarias, se produce inflamacin de la capa media, con edema y necrosis del msculo liso. Se pierde la integridad de la pared, lo que favorece la dilatacin y formacin de aneurismas. En etapas ms avanzadas puede desarrollarse estenosis y oclusin arterial por trombosis sobreagregada. Aunque la vasculitis de las arterias coronarias es la ms conocida, pueden afectarse otras arterias de gran y mediano tamao con debilitamiento de la pared y formacin de aneurismas y estenosis. Las mscomnmente afectadas son: renales, ilacas, paraovricas, paratesticulares, mesentricas, pancreticas, hepticas, esplnicas y axilares.

Manifestaciones clnicas clsicas

El diagnstico de enfermedad de Kawasaki es clnico. No existe ningn examen ni test de laboratorio especfico.

El diagnstico se basa en el reconocimiento de los aspectos clnicos, que incluyen: y y Fiebre de ms de cinco das de duracin; Presencia de cuatro de cinco criterios principales: (Afectacin ocular, cambios en labios y boca, erupcincutnea, cambios en las extremidades, adenopatade cuello); Sin otra causa que explique la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE enfermedad de Kawasaki

y y Fiebre de ms de 5 das de duracin. Cuatro de los siguientes 5 signos: Conjuntivitis bilateral no exudativa Rash polimorfo Cambios en labios y boca  Labios rojos, secos, fisurados  Eritema de boca y faringe Cambios en extremidades  Eritema de palmas y plantas  Edema de manos y pies  Descamacin manos, pies, perin Adenopata cervical  Mayor 15 mm, unilateral, nica, dolorosa, no supurada No evidencia de otra enfermedad que explique las manifestaciones clnicas.

Los pacientes que presentan cuatro criterios principales (incluyendo la fiebre), pueden ser catalogados como enfermedad de Kawasaki, si presentan anomalas coronarias demostrables por ecocardiografa o coronariografa. En casos de fiebre de menos de cinco das de duracin y presencia de los otros signos clsicos, puede realizarse diagnstico de enfermedad de Kawasaki por parte de mdicos experimentados en el diagnstico de la enfermedad. 1) Fiebre: la fiebre es generalmente elevada: 39 a 40C,o mayor. El primer da de la fiebre es considerado elprimer da de la enfermedad, aunque algunos pacientes pueden presentar uno o ms de los otros sntomasclnicos el da antes del inicio de la fiebre. La duracinde la fiebre, en ausencia de tratamiento, es deuna a dos semanas, pero puede prolongarse hasta treso cuatro semanas. Con el tratamiento adecuado(IGIV y AAS), la fiebre remite en uno a dos das despusde iniciado el mismo. 2) Afectacin ocular: a nivel ocular se evidencia unahiperemia conjuntival, que es caracterstica. La afectacinde la conjuntiva bulbar es ms evidente que lade la conjuntiva palpebral. No se acompaa de exudado,configurando una conjuntivitis seca , aunqueestrictamente no est afectada la conjuntiva, sinoque es la presencia de pequeos vasos dilatados laque determina el enrojecimiento. La hiperemia conjuntivales ms dbil

alrededor del iris, formando unhalo ms claro alrededor del mismo. Es frecuente lapresencia de uvetis anterior, lo que puede detectarsepor lmpara de hendidura.

Fig. 1: Afectacin ocular en Enfermedad de Kawasaki 3) Cambios en labios y boca: los cambios en los labiosse manifiestan por eritema, sequedad, fisuras y sangradoespontneo o al mnimo tacto. A nivelde la boca se evidencia eritema de la mucosa oraly farngea, lengua aframbuesada con papilas prominentes eritematosas. No se observan ulceraciones,exudados, ni manchas de Koplik. La lenguaaframbuesada no es especfica de la enfermedad de Kawasaki, y puedeestar presente en otras enfermedades mediadas portoxinas (enfermedades estreptocccicas y estafilocccicas).Las alteraciones en ojos y boca determinanuna imagen caracterstica.

Fig 2: Cambios en los labios en la Enfermedad de Kawasaki 4) Erupcin cutnea: las manifestaciones cutneas puedenadoptar varias formas de presentacin. Lo ms caractersticoes la presencia de un rash cutneo eritematoso,polimorfo, mculo-papular no especfico. En ocasiones se presenta una

erupcin de tipo escarlatiniformeo con manifestaciones similares al eritemapolimorfo. No se presentan vesculas ni bullas. En ocasionespueden presentarse pequeas pstulas, sobretodo en las zonas de extensin. Las lesiones elementalespueden acompaarse de prpura, lo que es poco frecuente,pero caracterstico. Las manifestaciones cutneasse acentan con la fiebre y son cambiantes. El eritemacutneo es ms marcado en el rea del paal, siendofcilmente confundido con una dermatitis del paalo candidiasis. Las manifestaciones cutneasen el rea perineal tambin se presentan en enfermedadesestreptocccicas y estafilocccicas.La descamacin cutnea en la fase aguda de la enfermedadest presente sobre todo en el rea perineal,afectando el escroto en los varones y en las nias loslabios mayores (50%). Estas manifestaciones se observantanto en los nios que utilizan paales como en los que no los usan. Es frecuente la descamacin perianaly la presencia de eritema a nivel del meato urinario.

Fig. 3: Erupcin polimorfa mculo-papulosa en la Enfermedad de Kawasaki 5) Cambios en las extremidades: a nivel de las extremidadesse presenta eritema bilateral de las palmas y delas plantas. Se caracteriza por ser intenso,con cambios abruptos, llegando a desaparecer, dejandouna piel de caractersticas normales, para posteriormentereaparecer. Se intensifica con la fiebre.Las manos y pies presentan edema, sobre todo a niveldel dorso. Es un edema molesto ,evidencindose porque el nio no quiere pararse , noquiere caminar , o no puede sostener objetos con susmanos. Esto es debido al dolor determinado por la inflamacinde pequeas y medianas articulaciones. Lainflamacin articular puede afectar medianas y grandesarticulaciones, aunque lo ms frecuente es queafecte a las de pequeo tamao, evidencindose a nivelde las manos por la presencia de dedos de aspecto fusiforme. El dolor aumenta con la movilizacin, y en ellactante se manifiesta por llanto al movilizarlo.En la etapa de convalecencia de la enfermedad, se observadescamacin a nivel periungueal, que puedeacompaarse de otras alteraciones en las uas y descamacinen las plantas. Despus de uno a dos meses dela enfermedad, pueden desarrollarse surcos

transversalesen las uas (lneas de Beau). Esta lneas desaparecencon el crecimiento de la ua y en ocasiones se produceel recambio de sta.

Fig. 4: Alteraciones en miembros inferiores

Fig, 5: Afectacin en manos 6) Adenopata cervical: la adenopata cervical es elsigno menos frecuente en comparacin con las otrasmanifestaciones clnicas. Aunque se considera queel tamao de la adenopata debe tener como mnimo1,5 cm, cuando est presente es notoria. Habitualmentees unilateral. Puede acompaarse de eritema de la piel, pero la adenopata no presenta fluctuacin,y no se obtiene pus si es puncionada. En ocasiones sehan asistido nios con enfermedad de Kawasaki que inicialmente son catalogadoscomo portadores de una adenitis de cuello,debindose tener en cuenta a la enfermedad de Kawasaki en los

pacientescon adenopata inflamatoria de cuello que no respondea los antibiticos y que no tiene otra causa que laexplique. Incidencia de sntomas en la EK

Sntomas Porcentaje

Conjuntivitis 94% Rash 92% Cambios en labios y boca  Labios rojos, secos, fisurados 70%  Lengua aframbuesada 71%  Eritema de boca y faringe 70% Cambios en las extremidades  Eritema de palmas y plantas 80%  Edema de manos y pies67%  Descamacin de manos y pies 29% Adenopata cervical 42%

Otras manifestaciones clnicas.

Una gran variedad de sntomas y signos se presentan en la enfermedad de Kawasaki, aunque no estn incluidos en los criterios diagnsticos. Un signo de gran valor, y que habitualmente est presente, es la irritabilidad. sta es intensa, a diferencia de otras enfermedades exantemticas, y se presenta sobre todo en lactantes, lo que frecuentemente determina la realizacin de puncin lumbar para descartar meningitis. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con enfermedad de Kawasakitiene meningitis asptica, con presencia de linfocitos en el lquido cefalorraqudeo, con recuento entre 15 100 elementos/mm3, con valores de glucosa normal y moderada elevacin de las protenas. No es necesaria la realizacin de puncin lumbar en forma sistemtica para el diagnstico de enfermedad de Kawasaki. Un signo de gran valor es la presencia de eritema e induracin en el sitio de inoculacin de la vacuna BCG, cuando sta se ha aplicado en forma reciente (seis meses a un ao). Este signo est presente en el 36% de los casos. Es frecuente la presencia de artralgia y de artritis. Se afectan las manos, rodillas y codos, y ocasionalmente caderas. La afectacin articular puede estar presente en la primera semana de la enfermedad o puede presentarse en forma tarda, en la segunda o tercera semana de enfermedad.

Desde que se realiza el tratamiento precoz, estas manifestaciones son menos frecuentes. El lquido sinovial, en las artritis precoces presenta elevado recuento de clulas (100.000 300.000 elementos/mm3), con predominio de polimorfonucleares, en tanto que las de manifestacin tarda presentan menor celularidad (50.000 elementos/ mm3), con 50% de polimorfonucleares. Se presentan alteraciones a nivel heptico, manifestadas por elevacin en el valor de las transaminasas, y en ocasiones se acompaa de ictericia. La distensin de la vescula biliar es frecuente, manifestndose por dolor en hipocondrio derecho. La ecografa evidencia una distensin alitisica. No requiere tratamiento quirrgico. Otras manifestaciones menos frecuentes son diarrea, neumonitis, otitis media, urteritis con piuria estril. En ocasiones la enfermedad de Kawasaki puede presentarse con predominancia de sntomas de afectacin del sistema nervioso central, como convulsiones, alteraciones del estado de conciencia, hemiplejia, parlisis facial, ataxia, sordera neurosensorial, infarto cerebral y derrame subdural. Algunos pacientes con manifestaciones neurolgicaspueden quedar con secuelas permanentes. Las manifestaciones cutneas pueden adoptar formas clnicas llamativas, como psoriasis guttata, erupciones verrugosas e hiperqueratsicas, con eliminacin de moldes cutneos de los dedos.

Manifestaciones cardacas
Las manifestaciones cardacas son uno de los hechos ms importantes en la enfermedad de Kawasaki.

Dilatacin y aneurismas coronarios

Aproximadamente el 15-25% de los nios no tratados desarrollan anomalas coronarias, incluyendo dilatacin difusa y formacin de aneurismas. La dilatacin coronaria puede detectarse a partir de los 7-10 das de iniciada la enfermedad, pero es entre la tercera y cuarta semana en donde se produce el pico de mayor incidencia. Se define arteria coronaria normal como la medida < 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal. Ectasia coronaria se define como una medida > 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal, con un dimetro mximo de 4 mm. Aneurisma coronario se define como una medida entre 4 a 8 mm de dimetro, y aneurisma gigante si mide ms de 8mmde dimetro. Es fundamental que la medida de las arterias coronarias sea realizada por ecocardiografista con amplia experiencia en nios. El desarrollo de aneurismas coronarios se vincula con el riesgo de muerte sbita, por trombosis coronaria e infarto agudo de miocardio. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con dilataciones coronarias y aneurismas, se evidenci que el retroceso de las anomalas coronarias es un hecho frecuente, hasta en 50% de los casos, y en los restantes se evidenci disminucin del tamao de aneurismas, con o sin estenosis coronaria (25%), retroceso

de aneurismas pero con estenosis coronaria (15%) y en los restantes finas irregularidades de los vasos coronarios pero sin estenosis (10%). En seguimientos a largo plazo, se estima que 40% de los pacientes con aneurismas coronarios persistentes y estenosis coronaria desarrollan infarto de miocardio. La forma ms severa de afectacin coronaria es el desarrollo de aneurismas gigantes ( 8mm). Estos aneurismas tienen menos probabilidad de retroceder y son frecuentes las complicaciones (trombosis, ruptura, estenosis). El porcentaje de nios con enfermedad de Kawasaki que desarrollarn aneurismas gigantes es variable, reportndose valores de entre 1 a 4%, con una mortalidad elevada. Si se realiza tratamiento con IGIV y AAS antes de los 10 das de iniciada la enfermedad, la incidencia de alteraciones coronarias disminuye notoriamente, a porcentajes < de 5% (40). La afectacin de otras arterias puede ser causa de manifestaciones poco habituales aunque severas, comogangrena de extremidades por isquemia perifrica,cuando se comprometen las arterias axilares o isquemiaintestino-mesentrica por afectacin de las arterias mesentricas.

Infarto agudo de miocardio

Est vinculado a la presencia de anomalas coronarias. Su manifestacin clnica es diferente a la del adulto. La forma de presentacin es variada, inespecfica, y en ocasiones de diagnstico difcil: shock, vmitos, dolor abdominal, palidez, diaforesis, llanto, debilidad. En nios grandes puede presentarse con dolor torcico. En la mayora se presenta durante el sueo o el reposo y en ocasiones es asintomtico. Puede ser causa de muerte sbita. Las manifestaciones electrocardiogrficas y los cambios en las enzimas cardacas son tpicas. Es ms frecuente en la fase subaguda de la enfermedad, momento de mayor frecuencia de aneurismas coronarios, pero tambin se puede presentar en la fase aguda o en etapas ms tardas.

Otras manifestaciones cardacas

La miocarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente en la fase aguda de laenfermedad de Kawasaki de compromiso no coronario, presentndose en hasta el 50% de los pacientes. Se manifiesta por taquicardia desproporcionada al grado de fiebre. No es frecuente que se acompae de insuficiencia cardaca congestiva o shock cardiognico. Puede acompaarse de arritmias cardacas. Los cambios electrocardiogrficos que pueden evidenciar miocarditis son: prolongacin del espacio PR, alteraciones en el segmento ST y onda T, y disminucin de voltaje de la onda R La pericarditis con derrame pericrdico est presente en el 25% de los casos en la fase aguda. Puede presentarse compromiso valvular, evidenciado por valvulitis, sobre todo insuficiencia mitral.

Fig. 6: Aneurismas en coronarias

Fases clnicas de la enfermedad

El curso de la enfermedad de Kawasaki puede ser dividido en tres fases clnicas:  agudo, sub-agudo y convalecencia

La fase aguda dura entre una a dos semanas, se caracteriza por fiebre y las manifestaciones clsicas de la enfermedad. Es en esta etapa que se presenta la miocarditis y la pericarditis. La arteritis est presente, pero rara vez se detectan la presencia de aneurismas por ecocardiografa. La fase subaguda comienza cuando retrocede la fiebre, la erupcin cutnea y la adenopata cervical, pero puede persistir irritabilidad, anorexia y la hiperemia conjuntival, con descamacin a nivel de los dedos y pies. Esta fase se prolonga habitualmente hasta cuatro semanas de iniciada la enfermedad. Los aneurismas de las arterias coronarias se desarrollan en esta fase y el riesgo de muerte sbita es elevado. La etapa de convalecencia se prolonga hasta que retrocede toda la sintomatologa y finaliza cuando se normaliza el valor de la velocidad de eritrosedimentacin (VES), habitualmente en plazos de 6 a 8 semanas de iniciada la enfermedad.
Fase Aguda, febril Miocarditis Pericarditis Caractersticas Fiebre ms otras manifestaciones agudas Duracin 1 2 semanas

Subaguda Resolucin de la fiebre Hasta da 30 de la enf Posible persistencia de hiperemia conjuntival e irritabilidad Descamacin de dedos Arteritis coronaria Aneurismas Riesgo de muerte sbita

Convalecencia Resolucin de todos los signos de la enfermedad 6-8 semanas de inicio de la enf

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea con enfermedadesfebriles que cursan con erupcin cutnea: escarlatina, sndrome de piel escaldada, sndrome de shock txico, sndrome de Stevens-Johnson, reaccin a drogas, artritis reumatoide juvenil, infecciones virales (adenovirus), sarampin, leptospirosis, infeccin por ricketsias. Habitualmente estas entidades pueden diferenciarse por medio de la clnica. La infeccin viral por adenovirus puede tener presentacin clnica similar a enfermedad de Kawasaki. La deteccin de antgenos virales por medio de tests rpidos (inmunofluorescencia) en aspirado nasofarngeo de secreciones puede ayudar al diagnstico. Cuando se plantea diagnstico diferencial con escarlatina, el aislamiento de estreptococo beta hemoltico de grupoA(EBHGA) en el exudado farngeo puede ayudar al diagnstico. Se debe tener en cuenta que 20-25% de los nios pueden ser portadores de EBHGA, por lo que algunos nios con enfermedad de Kawasakipueden tener cultivos positivos por este organismo. Como los pacientes con escarlatina tienen una rpida mejora cuando se tratan con antibiticos, se puede diferenciar estas entidades en funcin de la respuesta clnica rpida, luego de 24 a 48 horas de tratamiento. La presentacin de un paciente en la emergencia con ojo rojo , fiebre prolongada y erupcin cutnea, puede ser debida a diferentes causas. Tener en cuenta las diferentes etiologas puede ayudar al diagnstico en casos difciles. El anlisis ocular con lmpara de hendidura puede evidenciar uvetis anterior. En los nios mayores de cinco aos y adolescentes puede equivocarse el diagnstico, por no tener en mente a la enfermedad de Kawasaki en este grupo etario. En casos de enfermedad de Kawasaki que no responden al tratamiento con IGIV, debe tenerse en cuenta la poliarteritis nodosa infantil, artritis reumatoide juvenil de inicio sistmico y enfermedades malignas como el linfoma.

Laboratorio
Los hallazgos de laboratorio en enfermedad de Kawasaki no son especficos de la enfermedad, pero presentan caractersticas particulares. En la fase aguda de la enfermedad, existe aumento de los glbulos blancos con predominio de neutrfilos con desviacin a izquierda de la frmula leucocitaria. Puede presentarse eosinofilia, hasta en un tercio de los casos. La leucopenia no se presenta en la enfermedad de Kawasaki y su presencia debe hacer dudar del diagnstico. Es frecuente la anemia normoctica y normocrmica. Se ha vinculado con aumento de lesiones coronarias, sobre todo si es intensa. El recuento plaquetario es normal en la fase aguda de enfermedad de Kawasaki, presentndose trombocitosis en la fase sub-aguda (segunda a tercera semana), elemento caracterstico de la enfermedad de Kawasaki, con valores elevados, de hasta 1 milln/dl. La presencia de plaquetopenia en la fase aguda se asocia conmayor incidencia de lesiones coronarias e infarto demiocardio. Es una manifestacin poco frecuente, invocndose un mecanismo autoinmune ya que responde al tratamiento con IGIV. La VES y la PCR estn elevadas en la fase aguda y pueden persistir valores elevados durante cuatro a seis semanas. La persistencia de VES elevada despus que la fiebre ha desaparecido puede ayudar a distinguir la enfermedad de Kawasaki de otras enfermedades febriles acompaadas de erupcin cutnea. La evolucin de los valores de la VES y PCR no necesariamente van juntas, ya que elevaciones modestas de la VES pueden acompaarse de valores muy elevados de la PCR. En etapas precoces de enfermedad de Kawasaki existe hipercoagulabilidad asociada a un aumento del turnover plaquetario y a deplecin del sistema fibrinoltico. En el examen de orina se detecta piuria estril. Las clulas se originan en la uretra por lo que no son detectadas si la orina se recoge de la vejiga por cateterismo vesical. No son detectadas por las tirillas reactivas de uso habitual. A nivel del lquido cefalorraqudeo se detecta en 1/3 de los pacientes con enfermedad de Kawasaki a los que se les realiz puncin lumbar, pleocitosis con predominio de monoculeares. No es frecuente la hipoglucorraquia ni aumento de protenas. Es frecuente el aumento en el valor de las transaminasas en la fase aguda, que pueden adoptar un perfil de tipo colesttico con aumento de las bilirrubinas. La GGT estelevada en 2/3 de los casos. La presencia de hipoalbuminemia se vincula a mal pronstico. Son frecuentes las alteraciones inmunolgicas. En las etapas iniciales existe disminucin de IgG, y en la fase subaguda aumento en valores de IgG, IgM, IgA e IgE. En la evaluacin de un paciente con enfermedad de Kawasaki con dificultades para catalogarlo como tal, es frecuente la realizacin de otros exmenes para descartar otros diagnsticos:

hemocultivos, AELO, exudado farngeo, perfil de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos ANCA), serologa para bacterias y virus. La evaluacin cardiolgica requiere radiografa de trax, ECG y ecocardiografa. La dosificacin de troponina en la fase aguda de enfermedad de Kawasaki, puede indicar presencia de miocarditis, aunque no es un hecho consistente por lo que no es de uso rutinario.

Tratamiento
El tratamiento estndar de enfermedad de Kawasaki se realiza con altas dosis de IGIV y AAS.

Inmunoglobulina de uso intravenoso (IGIV)

La administracin de IGIV 2 gr/kg en infusin de 12 horas, antes del 10 da de iniciada la enfermedad, reduce la incidencia de aneurismas coronarios de 20% a menos de 4%. Produce una rpida defervescencia de la fiebre ylos sntomas asociados con rpida normalizacin de losvalores de los reactantes de fase aguda, y adems mejorala funcin miocrdica. En los pacientes con falla cardaca aguda puede ser necesaria la administracin en forma ms lenta para evitar sobrecarga de volumen.

cido acetilsaliclico (AAS)

El AAS se inicia con dosis elevadas, de 80-100 mg/kg/da divididos en 4 dosis diarias, buscando un efecto antiinflamatorio, que se mantiene hasta por lo menos pasados 3-4 das de apirexia (algunos autores recomiendan mantener esta dosis hasta el da 14 de iniciada la enfermedad). sta es la dosis recomendada por la AAP y la AHA. Posteriormente se contina con dosis menor, 3-5 mg/kg/da en una toma diaria, buscando un efecto antiplaquetario y antitrombtico, que se mantendr como mnimo seis semanas. Si se detectan anomalas coronarias se mantiene el tratamiento profilctico con AAS, hasta que se resuelva el problema. En enfermedad de Kawasaki est alterada la farmacocintica del AAS, con disminucin de la absorcin y aumento del clearence, por lo que es difcil mantener rangos de salicilemia en valores teraputicos. Habitualmente el tratamiento con AAS en enfermedad de Kawasaki no determina mayor riesgo de intoxicacin, pero es recomendable monitorizar los niveles sricos, sobre todo cuando se utilizan dosis elevadas. En los pacientes en los que se demor el inicio del tratamiento ms all del dcimo da de la enfermedad, est indicado el tratamiento con IGIV si persisten febriles o presentan signos de actividad de la enfermedad, ya que hay mayor posibilidad de desarrollar aneurismas coronarios. Si el paciente se presenta con ms de 10 das de evolucin, con varios das de apirexia y descamacin, no est indicada la administracin de IGIV, ya que no hay datos que sugieran la eficacia en esta situacin, ya que la IGIV no previene la enfermedad coronaria despus de la fase aguda de la enfermedad cuando la respuesta inflamatoria ha disminuido.

Si se realiza el diagnstico deenfermedad de Kawasaki en forma precoz, antes del quinto da de iniciada la enfermedad, est justificado el tratamiento con IGIV, ya que se ha determinado que mejora el pronstico a largo plazo de secuelas coronarias y disminucin de la duracin de los sntomas. Otros autores no han confirmado estos resultados, incluso informan mayor incidencia de lesiones coronarias cuando se realiza tratamiento temprano (tercer da), con la limitante que no utilizan el rgimen de 2 g/kg de IGIV sino que utilizan el rgimen de 400 mg/kg/da en tres a cuatro das.

Corticoides
Muchos clnicos proponen, en caso de falla de tratamiento, asociar a la IGIV el uso de corticoides. Aunque las referencias iniciales sobre los corticoides vinculaban su uso a mayor incidencia de lesiones coronarias, actualmente se plantea utilizarlos en aquellos pacientes que no responden a la primera o segunda infusin de IGIV, obtenindose resultados favorables. Se utiliza metilprednisolona a dosis de 30 mg/kg/da durante tres das. En casos seleccionados de pacientes que no responden a estos regmenes teraputicos, se han utilizado inmunosupresorescomo la ciclosporina. Comunicacionesrecientes, que hacen hincapi en el mecanismo lesional a nivel arterial mediado por radicales libres de oxgeno, proponen el uso de sustancias antioxidantes (alfa-tocoferol, cido ascrbico), en caso de no respuesta al tratamiento inicial. Si se desarrollan aneurismas coronarios debe continuarse el tratamiento con AAS en tanto stos persistan. Algunos autores proponen sustituir el AAS o agregar un antiagregante plaquetario como el dipiridamol a dosis de 2-3 mg/kg dos a tres veces por da. Si se desarrolla infarto agudo de miocardio, es necesario realizar tratamiento tromboltico. En caso de gangrena de extremidades, es necesario un tratamiento complejo: mejora de la funcin cardaca (inotrpicos), vasodilatadores (nitroprusiato, prostaglandinas, bloqueo caudal) para el vasoespasmo y agentes antitrombticos (heparina, warfarina, estreptoquinasa, dipiridamol, AAS a bajas dosis), con necesidad de participacin de equipo multidisciplinario (cardilogo, cirujano vascular, cirujano plstico, intensivista) para evitar amputaciones.