PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 2

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 20/09/2022 13:21 N° Solicitud 1

Preautorizada el 20/09/2022 13:21 N° Pre-Autorización (POS) 248-91631328

Impresa el: 20/09/2022 13:02 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 21104276 GIL FERNANDEZ DORYS ADELIA

Edad: 46.0.28 Fecha Nacimiento: 22/08/1976 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: VEREDA NESCUATA Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SESQUILE(736)

Teléfono Afiliado: 1-3107885223 Teléfono celular 3107885223

Correo Electrónico: DORISADELIAGILF@GMAIL.COM

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA - HOSPITAL REGIONAL DE ZIPAQUIRÁ

Nit: 899999032-5 Código: 258990299020

Dirección: CALLE 1 SUR N° 11-90 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: ZIPAQUIRA(899)

Teléfono: 1-4897069

Ordenado DOUGLAS MIELES CERCHIARO

Remitido a: CAFAM DROGUERIA ZIPAQUIRA

Nit: 860013570-3 Código: 000000000036

Dirección: CALLE 13 # 10-30 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: ZIPAQUIRA(899)

1-8815302
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

B01AF01TA-004 30 RIVAROXABAN TABLETA 20 MG NO APLICA

Entrega numero: UNO Valida desde 20/09/2022 hasta 19/10/2022-

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador TATIANA VALENTINA RUIZ ARENAS
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 8 HRS

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento

Registro impreso por: TATIANA VALENTINA RUIZ ARENAS

Referencia - Cuenta Médica: 248-91631328

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SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 20/09/2022 13:21 N° Solicitud 1

Preautorizada el 20/09/2022 13:21 N° Pre-Autorización (POS) 248-91631329

Impresa el: 20/09/2022 13:02 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 21104276 GIL FERNANDEZ DORYS ADELIA

Edad: 46.0.28 Fecha Nacimiento: 22/08/1976 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: VEREDA NESCUATA Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SESQUILE(736)

Teléfono Afiliado: 1-3107885223 Teléfono celular 3107885223

Correo Electrónico: DORISADELIAGILF@GMAIL.COM

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA - HOSPITAL REGIONAL DE ZIPAQUIRÁ

Nit: 899999032-5 Código: 258990299020

Dirección: CALLE 1 SUR N° 11-90 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: ZIPAQUIRA(899)

Teléfono: 1-4897069

Ordenado DOUGLAS MIELES CERCHIARO

Remitido a: CAFAM DROGUERIA ZIPAQUIRA

Nit: 860013570-3 Código: 000000000036

Dirección: CALLE 13 # 10-30 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: ZIPAQUIRA(899)

1-8815302
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio

B01AF01TA-004 30 RIVAROXABAN TABLETA 20 MG

Entrega numero: DOS Valida desde 20/10/2022 hasta 18/11/2022 -

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador TATIANA VALENTINA RUIZ ARENAS
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 8 HRS

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento

Registro impreso por: TATIANA VALENTINA RUIZ ARENAS

Referencia - Cuenta Médica: 248-91631329