Presencial

Telefónico

STFT03

Escrito
MEDIO DE REPORTE

FECHA
(dd/mm/aa)
 ENTORNO
(AREA - LUGAR)
Distracción

Prisa

Cansancio

Estrés

Uso de EPP

Exceso de Confianza

Indiferencia
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS

Comportamiento con
el Ambiente

Orden y Limpieza

Superficies
Defectuosas

Herramientas

Derrames

Instalaciones
Eléctricas
AMBIENTALES
REPORTE DE ACTOS Y

CONDICIONES INSEGURAS / ASPE

SISTEMA DE GESTION Y SEGU
MINA CEN
 MINA CENTRO MINERO

MA DE GESTION Y SEGURIDAD DE SALUD EN EL TRABAJO

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

NES INSEGURAS / ASPECTOS CALIFICACIÓN DEL

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTAD
AMBIENTALES POTENCIAL DE PÉRDIDA
Sustancias Químicas
Instalaciones

Vehículos
Locativas

Equipos

Otros

ALTO MEDIO BAJO ACCION

 CÓDIGO SG-SST-FT- 026

VERSIÓN 1

PAGINA 1

FECHA 6/10/2022

SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
RESPONSABLE
INTERVENCION