ACTA DE EJECUTORES PROGRAMA HABILIDADES PARA LA VIDA

HPV II

EQUIPO EJECUTOR SEGUNDO CICLO

PROCESO DE COORDINACIÓN BÁSICO

PROGRAMA HABILIDADES PARA LA VIDA

SEGUNDO CICLO BÁSICO

ESCUELA CARLOS CONDELL DE LA

HAZA

ACTA SOLICITUD CONSENTIMIENTO ACTIVIDAD PREVENTIVA

Esta autorización debe ser proporcionada de manera voluntaria e informada por el apoderado o representante del estudiante.
(COMPLETE CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

Estimado Padre y/o Apoderado:

Por el medio del presente, yo, ______________________________________________________________________________

(Nombres y Apellidos)

RUT: ____________________________________. Otorgo consentimiento o desistir

Sí No

para realizar sesiones grupales de actividad preventiva en modalidad virtual con estudiante de 7° básico detectados en riesgo
psicosocial medio durante el año 2021.

Con el fin que mi hijo (a) __________________________________________________________________________________

Curso____________________ del Establecimiento _______________________________________ pueda fortalecer recursos y

competencias socioemocionales en estudiantes detectados en riesgo psicosocial durante el periodo informado, que promuevan el
desarrollo de factores protectores.
Conozco en que consiste este proceso en el que participara mi hijo o hija, lugar y profesional que lo realizara, con los objetivos y
beneficios que ofrece esta actividad preventiva.

Todos los datos que fueron vertidos a través de la presente acta, tendrán mi consentimiento para ser

usados únicamente a partir de _______________________________ y con vigencia hasta ______________________________.

Sin más por el momento, agradezco la atención prestada la presente acta, quedando a sus órdenes para cualquier, duda,
aclaración o comentario que pudiese surgir de la información aquí presentada.

Reciba un cordial saludo,

Atentamente
Habilidades para la Vida II



__________________________ __________________________
Nombre, Rut y firma de la persona que Firma de la persona que Autoriza
Informa del procedimiento y recibe la autorización

Dupla Psicosocial
Programa Habilidades Para la Vida
Segundo Ciclo Básico
 ACTA DE EJECUTORES PROGRAMA HABILIDADES PARA LA VIDA
HPV II

EQUIPO EJECUTOR SEGUNDO CICLO

PROCESO DE COORDINACIÓN BÁSICO

Dupla Psicosocial
Programa Habilidades Para la Vida
Segundo Ciclo Básico