REGISTRO DE INCIDENTE

ESTUDIANTE (S) CON PROBLEMAS DE CONVIVENCIA ESCOLAR

I.-DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

GRADO: …………. SECCIÓN: ……………….

II.-DATOS DE LA PERSONA INFORMANTE DEL CASO:

APELLIDOS Y NOMBRES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCENTE ( ) ESTUDIANTE ( ) OTRO ( ) ESPECIFICAR:……………………………..……………………………..

D.N.I. N°: …………………………………………… N°CEL: ………………………………………….

III.-DATOS DEL INCIDENTE:

Lugar: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: ……………………………………………. Hora: …………………………. Área: ………………………………………………
Participantes(s):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Descripción del hecho:
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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IV.-INDIQUE SI HA REALIZADO ALGUNA ACCIÓN CON RESPECTO AL INCIDENTE:

Orientación al (los) Estudiantes (s). Citación al Padre.

Informó al Tutor Informó al Auxiliar de Educación

V.-DERIBADO A:

Auxiliar de Educación: Fecha: ……………………………………………. Firma: ……………………………….

Tutor: Fecha: ……………………………………………. Firma: ……………………………….

Coordinador de Tutoría: Fecha: ……………………………………………. Firma: ……………………………….

Comité de Disciplina: Fecha: ……………………………………………. Firma: ……………………………….

Dirección: Fecha: ……………………………………………. Firma: ……………………………….

Cascas……………………………de……………………………………………del 20……

………………………………………………………………………….
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