10 fistulas intergliteas Las fistulas integhiteas ocupan las estructuras blandas, medianas, situadas de- tras de la extremidad distal del sacro. El 6 Jos orificios eutdneos estén en Ja Winea media, en ocasiones uno junto a 0tr0, otras, algo separados. Por lo general estos orificios son puntiformes, a veces simples pequeiias depresiones absolutamente cerradas, o pueden. pertni- tir la entrada de un estilete. Los bordes de los orificios estan bien epitelizados, como si el recubrimiento cuténeo normal entrase en ellos, El wayeoto de Ia fistula hacia Ia. profundidad es sinuoso y de calibro variable, con frecuentes obstrucciones, por i que es imposible hacer su cateterismo. En Profundidad los trayeetos ocupan el tejido subeutineo llegando al ambiente laxo que permite el deslizamiento de este tejido sobre el recubriiniento fibro. so del sacto y el céceix, pero sin inyadirlo, Los trayectos estén constituidos por tejido de granulacién crénicamente infla- tmados. En la luz de Jos trayectos se pueden encontrar pelos, que pueden ser Dequelios y escasos 0 constituir verdaderas masas de pelos largos apretados, Al- gunas puntas de estos pelos suelen emerger por los orificios cuténeos, Las paredes de los trayectos tienen, junto al orificio fistuloso, wn recubrimion- to epitelial que se continiia con el epitelio eutneo, Este epitelio no va nunca a mas de 2 milimetros del orificio, como el epitelio que recubre la deseruboca- dura de fistuletas residuales secas de los abscesos tuberosos perianales o de Ja axila. En esta zona con recubrimiento. epitelial, no se encuentran nunca fol{- culos pilosos. Los trayectos fistulosos no tienen recubrimiento epitelial cutineo y pequesios islotes epiteliales que a veces se observan, son sin caracteres de epitelio euté- neo y sin foliculos pilosos verdaderos, ni glandulas. Pueden homologarse a los islotes desarroliados en Ia superticic de tejido de granulacién cronien Ta fistula no complicada no da sintomatologia y puede permanecer sileneiosa indefinidamente, La complicacién habitual es 1a inflamacién aguda, que pue- de atribuirse a una infeccién de uma celda det trayecto o simplemente a la agudizacién del proceso inflamatorio propio de la pared fistulosa, Se puede manifestar por dolor y un enrojecimiento en la zona de los orificios medianos, Una secrecién serosa 'o turbia suele salir de los orificios, Este proceso puede regresar, pero en ese empuje 0 en oto, se constituye la supuracién que se exterioriza por el trayecto fistuloso o forma un absooso, EI absceso puede evolucionar en el drea de la fistula y_abrirse espontdneamen- te 0 por una incisién en Ja linea media, pero lo habitual es que despnds de dos ey© tres dias revele su cardcter migrador y haga, su superficializacién a cierta distancia de los orificios fistulosos primitivos. La abertura sea espontinea o por el cirujano, dejart un orifiefo fistuloso alimentado desde la profmdicad por el proceso inicial. Este nuevo orificio fistuloso con aspecto inflamatorio, muy diferente de los orificios primitives epidermizados, puede cicatrizar o quedar con corrimientos purulentos 0 serosos intermitentes, Un nuevo empuje inflamatorio originaré un nuevo absceso y una nueva fistula inflamatoria sin inter'eriy con las anteriores. Las sucesivas fistulas inflamatorias crean amplias zonas de endurecimiento en cuyo seno la palpacién reconoce como cordones eg reacclones perifistulosas que conducen eada orificio inflamatorio cuténeo, En la linea media, él o los orificios primitivos, pequeiios, de bordes epitelizados so mantienen sin cambios. Las migraciones de los abscesos se hace hacia los lados, en especial a izquier- da, pero pueden extendlerse mucho hacia arriba o hacia adelante, Las migracio- 96 nes hacia aeriba, en ocasiones legan hasta més arriba de la quinta lumbar, formando grandes placas en regadens Las anigraciones anteriores pueden Tleger hasta Tas mérgenes del ano, on cues partes Jaterales se abren, dejando orilicios fistulosos que inducen el diagndsti- co de fistulas anales. Una operacién con este error de dingnéstico, con mala exploracién operatoria, dejard tas fistulas interghiteas y crearé un trayecto has- ta el conducto anal que hard més compleja la intetvencién curativa Los orificios fistulosos en las vecindades del ano requieren siempre un buen examen antes y durante la operacién. En este examen no debe faltar la biis- queda sistemitica de orificios interghiteos, Ia presencia de pelos en el orificio perineal y la exploracién del cordon correspondiente a Ja fistula dirigido hacia el sureo intergléteo o hacia el conducto anal, Como hecho excepcional hemos observado migraciones de abscesos siguiendo e] plano subdérmico, Tegando al escroto y abriéndose al exterior por numero- sisimos orificios puntiformes en todo el perineo. Una particularidad evolutiva anotada por varios autores y que hemos observa- do, e5 el desartollo de un céncer epidermoide en los tejidos crénicamente in- flumados de las fistulas interghiteas En el tejido subcutineo intenghiteo, pueden observarse pequefios nédulos que se hacen deslizar a li palpacién sobre cl plano osteofibroso profundo. Su es- tructura granulomatosa crénica es similar a la de las fistulas, habiendo aleimos con pelos y otros sin ellos, En Ja piel que Jos recubre hay a veces una depre- sién o inicio de fistuleta, Estos nédulos corresponden a lo que podrian ser partes profundas de las fis- tulas intorghiteas, El témino de quiste con que habitualmente se les designa es erréneo: es un tefide granulomatoso erénico sin epitelio que limita una ca- vidad. Los nédulos interghiteos suelen ser silenciosos, pero su destino es el mpuje inflamatorio que por supuracién conduce a Ia fistulizacién. A los iados del érgano anal y en el perineo se pueden encontrar procesos fis- tulosos o nédulos con Jos mismos caracteres anatémicos y evolutivos quo los anotadas en las fistulas interghiteas. Los hemos observado después de heridas en la regién, en enfermos muy pilosos, y tienen en éstos casos gran abundancia de pelos en su interior. Las fistulas interglateas no tienen relaciones anatémicas ni terapéuticas con el recto, por lo que no corresponderia su estudio en este libro, pero las incluf- mos por'varios motivos. En primer término porque los enfermos consultan con frecuencia al proctélogo que debe conocer la enfermedad, aclarando diagnés- eaEReRticos que suelen ser dudosos en las migraciones perineales de las fistulas inter- ghiteas, Adems pueden existir procesos similares en la regidn perineal y aun- que raramente, a consecuencia de operaciones incorrectas, producirse compli- caciones anales por fistulas migradas de la regidn interglites, PATOGENIA La patogenia de tas fistulas intergliiteas ha sido muy disentida. El conocimien- to de las hipétesis sostenidas y especialmente de los argumentos que-las res- paldan Henen interés en vista’a los problemas terapéuticos: El origen congénito de estas fistulas ha sido sostenido desde hace muchos aios, invocdndose restos del canal medular, inclusiones dermoepidérmicas o restos de glindulas de ciertas aves. La presencia de pelos en el interior de las fistulas y la regularidad de la continuidad epitelial a nivel del orificio serfan argumen- tos a su favor. Una primera objecién a esta teorfa es la excepcionalidad de éstas fistulas en Ios nifios. Mas importante es la falta de epitelio cutaneo regular tapizando los tayectos, falta de folfeulos pilosos tipicos y de pelos implantados en la pared. Los pelos estin libres en la luz de las fistulas y sus extremos no muestran as- pectos de implantacién, La objecién més importante a las teorfas congénitas, es la observacién de enfermos con correcta extirpacién de todo el block pato- légico, que hicieron recidiva del proceso con todos los elementas caracteristi- cos de una fistula no operada. Brearley, R. publicé en 1955 un articulo en el cual analiza’ en todos sus aspec- tos las’ teorias congénitas, aportando argumentacién convincente de que no son aceptables, La opinién de que estas fistulas son adquiridas se ha ido fortaleciendo en el curso de estos iiltimos aiios, Se desarrollarian por condiciones anatémicas de la regién y por factores desencadenantes particulares. En el sujelo de pie la saliencia de los misculos ghiteos forma un surco media- xo profundo. La piel floja llega, en la profundidad del surco, hasta el plano se0. Cuando las saliencias laterales se deprimen, como en Ia posicién senta- da, el sureo tiende a borrarse, la piel se pone tensa y se separa del plano éseo produciendo una presién negativa en el ambiente subcuténeo, La piel ademés esta expuesta a inritaciones importantes quo provocan proce- sos inflamatorios frecuentes. En ese sentido actiian el rove de las ropas, el roce de pelos en hombres pilosos de nalgas fuertes, largas marchas sentado en asientos. duros a .caballo,.en Jeep, en bicicleta, ote., septicidad de causa per neal, desaseo personal, ete, La piel normalmente fina, alterada por estos diversos Factores irritativos, cos, distendida y afinada en le posicién sentada, podria ser atravesada por aceién de la presién externa y de la aspiracién por presién negativa interna. Pasarian asi agentes microbianos y diversos cuerpos extrafios tales como pe: Jos, conglomerados de células descamadas, restos desprendidos en la. supert cie de ciertas ropas, particulas de papel higiénico, ete. Los pelos podrian ser libres pero es de interés anotar los que ‘implantados en los hordes del surco interghiteo dirigen sus punias al fondo del surco y abren orificios en la picl, dando pasaje a otros elementos, La argumentacién a favor del origen adquirido de las fistulas es valiosa. En primer Jugar la consideracién de las personas habitualmente afectadas: enfer- mos gruesos, pilosos, en actividad que distiende y Gomprime Ia piel interghi- tea, con procesos irvitativos diversos. Las lesiones fistulosas son de tipo infla- P 7 | | |98 miatorio erénico; no hay epitelio cutaneo en los trayectos; los pelos son cucr- pos extrafios sueltos. Las recidivas que se observan 2 a I5 afios después de Ja operacién, reproducen Jos caracteres primitivos, siendo posible encontrar en ellas la indiscutible accién de los factores considerados, Hardaway, R. M. publicé en 1958 el resultado de sus estudios, sosteniendo el origen adquirido, Anota que entre 1942 y 1945 fucron hospitalizados 77.637 soldados por fistulas interghiteas sintomiticas, Hubo ademas 9.000 casos en enfermos hospitalizados por otras causas y mu- chos que no ingresaron, Insiste en la influencia de las marchas profongadas en Joop, por lo que ciertos autores fa Iaman Ja enfermedad del Jeep. Inclusiones y fistulas con caracteres similares a Jas interghiteas han sido ob- servadas en el perineo de hombres pilosos, en los pliegues interdigitales de Jos peluqueros, én la axila y en el ombligo pudiendo reconocerse que’ en todos estos casos han sido resultantes de los mismos procesos de succién de pelos, a través de una piel fina y tensa. Los nédulos interghiteos fendrian el mismo origen por inclusién de cuerpos extraiios, en general pelos, evolucionando hacia li abscedacién y la fistula, En la argumentacién para mostrar el origen adquirido de las fistulas intergli- teas hemos anotado més de una vex los caracteres generales y regionales de Jos enfermos, pero estos caracteres, pese a su gran frecuencia, 140 Megan a con- tarse en todos los enfermos, Dentro del mecanismo expuesto en grandes lineas es indudable que en algunos casos dominan unos factores y en otros casos otros. Se constituyen asf variaciones 0 formas clinicas que no flegim a invalidar Jas ideas generales expuestas, Frente al hombre de gruesas nalgas, piloso, mo- rocho, vida activa, debemos colocar a Jos delgados, a menudo mujeres, de 28 1 22 afios, con un simple vello interghiteo, para tos cuales es posible que se requieran nuevas explicaciones. Numerosas denominaciones han recibido las fistulas interghiteas referidas supuestas patogenias y otras a su localizacién, Los términos de quistes y fistulas dermoideas as{ como inclusién 0 secuestro dermoideo deben deshechase por no responder a la realidad anatémien, Tgnal descarte debe corresponder al térmaino congénito. La denominaciéa de quiste y fistula pilonidal, preferido por las escuelas sajonas corresponde a Hodjes, que en 1880 llamé asi a una fistula lena de pelos, nido de pelos. El término es claro y de uso corriente en casi todo el mundo. El hecho de haber un alto porcentaje de estas fistulas que no tienen pelos y aim Ia posibilidad de que munca Jos hayan tenido quita exactitud a Ia expresién, Los términos de fistula cocelgea o sacrococeigea indican la locatizacién pero sugieren una posible participacién osteoarticular induciendo a errores de con- ceptos que dominaron hasta hace pocas déeadas, Preferimos el término de fistula intergliitea, que no adelanta. nada sobre la dis- cutible patogenia, no sugiere participacién ésea o articular y sefiala claramen- te su topografia, . TRATAMIENTO Los abscesos migradores que complican a las fistulas interglitteas deben ser incindidos en su parte més superficial. El tratamiento definitivo sera diferido para cuando haya desaparecido el empuje inflamatorio agudo. EL tratamiento definitivo de Ia enfermedad fistulosa ofrece dos problemas bi- sicos: en primer Ingar la posibilidad de la recidiva y en segundo ténmino Taprolongacién del perfodo postoperatorfo, Otros problemas son muy secunda- rios y no pesan en la eleccién del tratamiento. La eonsideracién de los proce- dimientos terapéuticos la haremos sobre la base de un esquema simple en cua~ (zo grupos: tratamiento incruento, marsupializacién, exéresis en block sin cie~ rre 0 con cierre parcial y exéresis en block con cierre. ‘Tratamiento incruento. “Este tratamiento consiste en lavado diario con agua y jabdn, higieno después de las deposiciones, mantener seca la regién, adelga- var, evitar roves y apoyos duros durante viajes, jeep, caballo, bicicleta; etc.; extiaceién de pelos Ue los otfieios cuténeos, afeitado riguroso de Ia regién cada 4 0 5 dias EI fundamento de este tratamiento surge del coneepto patogénico que atribuye Jas fistulas a Ja inclusién de pelos u otros cuerpos extratios por alteracién cu- ténea y succidn subeuténea. Hardaway, R. M. preconizé este tratamiento en 1958 en vistas a los resultados abtenidos, especialmente en soldados y £ij5 sus indicaciones El tratamiento incruento esti indicado en casos de pequefias fistulas encontra- das en un examen de rutina, sin manifestaciones inflamatorits. Mantenido en sus coneeptos generales puede ser suficiente para silenciar el proceso. Pero Ja indicacién principal es en todo operado de fistula interghitea, ya que la eidiva se deberia a Ta persistencia de las condiciones especiales de la re- gién, El llamado tratamiento incruento Iuego de In operacién impediré tales recidivas, Tratamiento cruento, Comprende: Reseccién y mechado, marsupializacién, Reseceién y cierre parcial. Reseceién y ciere, Todos estos procedimientos comportin un primer tiempo de extirpacién en block de los tojidos afectados, y un segundo tiempo de conducta con la brecha cruenta resultante de la extivpacién, La extirpacién en block comin a todos los procedimientos, pretente evitar la persistencia de tejidos patolégicos que pueden ser responsables de recidiva de las fistulas. La conducta con la brecha cruenta puede ser cl cierre completo de la misma, © el mechado para tener una cicatrizacién por segunda. Por ambos métodos s¢ obtiene ana cieatriz buena, El cierre inmediato tiene los beneficios de una cicatrizacién més r4pida, evitando el largo periodo de curaciones con secrecio- ves habitualmente muy fétidas de la cicatrizacién por segunda, pero ofrece el serio inconveniente de la recidiva mas frecuente. Los problemas en el método de cierre inmediato son de orden plastico en el acto operatorio, que dehe realizarse con dominio de Jos conceptos y técnicas bien estudiadas, En la cicatrizacién por segunda la operacién es sencilla y los problemas surgen en la conduceién del postoperatorio que debe ser rigurosa- mente controlado, Los dos métodos tienen indicaciones, El cierre inmediato est4 indicado en las fistulas pequefias, con antecedentes infecciosos diseretos, en enfermos con poco pelo en Ia regién y en manos de ciruiano diestro en ciragia plastica. La cicatrizacién por segunda esta indicada en las fistulas con multiples trayecto: seeretantes, supuradas, en enfermos obesos muy pilosos. Repetimos Ja necesi dad de un buen manejo postoperatorio, Entre dos tipos de enfermos los citu- janos se inclinan hacia uno u otro método de acuerdo con su modalidad y con su experiencia y atendiendo en parte, problemas propios a cada enfermo. El tiempo de exéresis que precede a a testanracién debe adaptarse al método ane so aplicara en ésta ya que varia segiin los casos. En el curso de la opera- cidn podré cambiarse el métado. Resecein y mechado, Anestesia local 0 general, segin el enfermo, ef proceso y el clrujano, Posicién decubito ventral con muslos flexionados y ligeramente i i100 separados. En enfermos con surco interghiteo profundo es util separar las nal- gas hacia afuera con tela adhesiva ancha, Ta insicién cutémea cirounseribe ¢l Area fistulosa, Se profundiza en la parte media alta hasta llegar el plano que permite deslizar hacia abajo sobre el re- cubrimiento fibroso sacrocaccigeo. Completar 4 los lados y abajo hasta extir~ par el block fistuloso, ‘Examiner cuidadosamente Jas paredes del fea cruenta para comprobar que x0 ha quedado tejido patolégico, Hacer el mismo examen en la pieza opera- toria, En caso de encontrar téjidos enfermos 0 simplemente sospechosos, com- pletar Ja reseccién. Es itil practicar incisiones longitudinales en el tejido gra- fo y en las insorciones de Jos misoules giiteos para croar reas do. gramil cién mas activa. Heméstasis cuidadosa por coagulacién o ligadura y taponamiento apretado con mechas de gasa simple vaselinada, colocadas on zig-zag para hacer més facil retirarlas sin dolor ni hemorragia. Tela adhesiva en bandas longitudinales. St el drea mechada fué muy sangrante, es conveniente dejar en cama al en- fermo en decibito ventral por varias horas para evitar que la congestién del decttbito dorsal pueda proyocar una hemorragia seria, $i co4gulos separan la mecha, esté indicado retirar ef taponemiento, lavar la superficie cruenta, ligar a veces algiin pequefio vaso y colocar nuevamente las mechas. Si se dejan los coagalos la hemorragia ‘puede reinieiarse y ademés ifcultan Ia. cieatrzncion regular que se busca, ‘Al tercero o cuarto dia Ja secrecién serosanguinolenta que encharca las mechas, comienza a despedir un olor desagradable, Ente setirarlas para evitar el olor y dejarlas para una mejor cicatrizacién el cirajano debe buscar el momento oportuno pare Ja curacién, En las primeras curaciones pueden irse retitando jas mechas centrales y después las perisféricas en forma parcial. Cnando se ha terminado de sacar todas las mechas se puede lavar con agua oxigenada © hipoclorito y volver a mechar manteniendo bien abierta la brecha. Es muy importante mantener bien rasurados los bordes para evitar que los pelos se introduzcan en la herida y alteren ta cicatrizacion, Algunos autores practican en los enfermaos pitosos una aplicaciéa de radioterapia, pero con wn buen rasurado frecuente es suficient. La cicatrizacién termina en general en tres o cuatro semanas, ayudada a ve- ces por aplicaciones de aire caliente y otras con unos toques de nitrato de pla- ta. La cicatriz es habitualmente pequefia. Las recidivas son excepcionales si el postoperatorio es bien conducido. Dos canismos son a considerar. Uno de ellos resulta de una falla de cicatriza- cién por falta de unién entre Ia grasa de ambas nalgas, Esta grasa se endure- ce, rozando un lado con el otro en cada paso y dando a su superficie wn aspec+ to liso, a veces Lrillante sin tendencia ‘a cicatrizar. La piel puede unirse, man- teniendo abierta por debajo una fisura que va hasta Ja profundidad. Un s»0- vimiento puede ser suficiente para abrir ampliamente le herida. Si la cicatriz, cutdnea es resistente seri una infeccién que, semanas o meses después, se pre~ sentaré como recidiva. La prevencién de esta recidiya es evitar el alisamicnto de los lados de la brecha manteniendo bien colocado el mechado. Romper cori una pinzn todo punto de unién cuténea en busea de la fisura para tapo~ narla en forma correcta, La otra causa de recidiva resulta de la introduccién de pelos en Ja herida. Un enfermo de 24 afios, inuy piloso, fue operado par un cirujano capaz hacien- do reseceian y mechado, Hubo recidiva. Reoperamos al enfermo encontrando ima gian cavidad profunida Hena de pelos, con paredes de tipo inflamatorio exdnico,