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Tema | Tratamiento de los trastornos afectivos unipolar

Módulo | Trastornos afectivos

Manuela Martínez Lorca

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Contenido

Antidepresivos
Tratamientos farmacológicos
A continuación, se listan los posibles antidepresivos recetados habitualmente
Tratamiento psicoterapéutico
para los pacientes con depresión:
Bibliografía
• Tricíclicos y tetracíclicos (ADT).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).
• Inhibidores de la monoaminooxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA).
• Noradrenérgicos y selectivamente serotonérgicos (NaSSA).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (ISRD).

Este grupo de fármacos se les denomino antidepresivos ya qué su primer uso fue
precisamente ese, tratar la depresión. Sin embargo, en la actualidad se ha encontrado
numerosos usos ya qué son utilizados con muy buenos resultados para tratar el dolor
neuropático, el síndrome doloroso miofascial, la neuralgia post-herpética, síndromes
que cursan con dolor crónico, tales como la fibromialgia y otras afectaciones cómo la
sobreingesta alimentaría, los trastornos del sueño y cómo no los Trastornos de ansiedad.

Al igual que muchos medicamentos psiquiátricos, los antidepresivos fueron

descubiertos por accidente. A comienzos de los años 1950 se descubrieron los primeros
antidepresivos útiles. Pertenecían al grupo de los llamados IMAO o Inhibidores de la
Mono-amino-oxidasa. La Mono-amino-oxidasa (MAO) existe tanto en cerebro cómo
en el tracto gastrointestinal y tiene como función destruir todos los excedentes que
se encuentra en la hendidura sináptica, así como bloquear la tíramina excesiva. El
problema es que al tomar este fármaco el sujeto debe dejar de consumir cualquier
alimento rico en tíramina, aminoácido presente en muchos alimentos, tal como los
quesos, las conservas, los plátanos, el vino, ya que de no ser así al inhibir la función
de la MAO, se produce una hipertensión grave, cómo consecuencia de la elevación de
epinefrina (Adrenalina) desde las glándulas suprarrenales, que pueden entre otras
reacciones peligrosas producir un ataque cardiaco.

El primer IMAO fue la Iiproniazida, que había sido desarrollada originalmente para
tratar la tuberculosis.

Para mejorar estas complicaciones que surgían con
la toma de los IMAOs, la investigación encontró un
segundo grupo, el de los antidepresivos tricíclicos
(ATC). El primero de ellos fue la imipramina. Resultaron
efectivos y más seguros que los IMAO, pero todavía
eran bastante peligrosos en sobredosis. Y aunque
todavía se usan hoy en día, su uso ya es menor, ya que
los fármacos por los que han sido reemplazados ISRS,
además de su mejor dosificación y menores efectos
secundarios, son también más caros y algo tiene que
ver, cuándo están los laboratorios farmacológicos
por medio, el aspecto económico en colocar más
energía en la investigación. Los ATC son baratos y eso
hablando de fármacos no es un buen indicador de
marketing. Sea por los motivos que sea, la realidad
es que los ATC han ido siendo reemplazados por los
ISRS o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina. El primer ISRS fue la Zimelidina.
La importancia que tiene cualquiera de estos grupos
de fármacos, es la capacidad de poder potenciar mayor
nivel plasmático de Serotonina, neurotransmisor
que inhibe la actividad de la Noradrenalina y que
consigue que los ataques de pánico no tengan
respuesta fisiológica. Los núcleos el Raphe al ser
activados, inhiben no sólo el Locus Coeruleus, el
hipotálamo y la región gris periacueductal, sino
que indirectamente calman el engatillamiento de
la Amígdala, siendo habitualmente la mejor opción
antipánico a largo plazo.
A continuación exponemos una clasificación de los
antidepresivos más utilizados: (Tabla 1)
Son muchas las combinaciones que se pueden
realizar en el tratamiento farmacológico coadyuvante
al tratamiento psicológico de los trastornos de
pánico y la agorafobia, y no es la intención de este
libro la de hacer un tratado de psicofarmacología
del pánico. No obstante y teniendo en cuenta la
labor informativa de este capítulo y el interés que
numerosos lectores tendrán por conocer cuál es
la experiencia de nuestros equipos de médicos y
psiquiatras en estos trastornos, podemos resumir
de la siguiente forma la intervención farmacológica:
En un primer momento cuándo los ataques de
ansiedad son floridos o muy seguidos, lo habitual es
tratar con una Benzodiacepina de acción intermedia
y un I.S.R.S. Las dosis de la Benzodiacepina pueden
ser media-altas hasta conseguir que los ataques
dejen de ser muy frecuentes y se irá bajando según
vaya haciendo efecto el I.S.R.S. Más o menos a los
dos meses de estar tomando el I.S.R.S. se podrá ir
retirando la Benzodiacepina, hasta qué se pueda
tener un tono vital normal tan sólo con el I.S.R.S.
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TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
Por lo general, el paciente viene a consulta
psicológica por distintos motivos o razones:
• Porque el estado depresivo se ha agudizado
en la última época o se ha presentado una
depresión doble.
• Porque la familia le presiona para que venga
ya que “no lo ve bien”, aunque él lleva tanto
tiempo con el trastorno que ya no es capaz de
imaginarse otro estado.
• Porque, y esto ocurre en el menor número de
casos, el paciente ha desarrollado un deseo de
estar mejor.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva se basa en la premisa de que las
emociones negativas de la depresión con reacciones al
pensamiento negativo derivado de actitudes negativas
globales disfuncionales. El paciente y el terapeuta
trabajan juntos en la identificación de los pensamientos
negativos automáticos, en la corrección de las creencias
intensas que generan estos pensamientos y en el
desarrollo de supuestos básicos más realistas.
A medida que examina las actitudes disfuncionales,
el paciente aprende a etiquetar y contrarrestar
errores del procesamiento de la información tales
como una excesiva generalización a partir de un
único acontecimiento negativo, su abstracción
selectiva, su atribución interna, su personalización,
su pensamiento dicotómico, etc.
Terapia interpersonal
La terapia interpersonal está diseñada para mejorar
la depresión potenciando la calidad del mundo
interpersonal del paciente.
Utilizando tareas estructuradas, esta terapia ayuda al
paciente a trabajar para lograr unos objetivos explícitos
relacionados con uno de los cuatro problemas
interpersonales (duelo no resuelto, conflictos de
rol, transición a nuevos roles y déficit en habilidades
sociales) que se consideran presentes en el paciente.
Terapia conductual
Las terapias de conducta utilizan la educación, la
práctica guiada, tareas para casa y el refuerzo social
de aproximaciones sucesivas en un formato limitado
en el tiempo, normalmente de 8 a 16 semanas.
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Compuesto Nombre comercial Familia

Amineptina Survector Tricíclico
Amitriptilina Tryptizol Tricíclico
Amoxapina Demolox Tricíclico
Clomipramina Anafranil Tricíclico
Doxepina Sinequan Tricíclico
Imipramina Tofranil, Tofranil Pamoato Tricíclico
Dosulepina Prothiaden Tricíclico
Maprotilina Ludiomil Heterocíclicos
Mianserina Lantanón Heterocíclicos
Trazodona Deprax Heterocíclicos
Viloxacina Vivarint Heterocíclicos
Fluoxetina (Coppen 1981) Adofen, Prozac, Reneuron ISRS
Fluvoxamina Dumirox ISRS
Paroxetina Frosinor, Motiván, Seroxat ISRS
Sertralina Aremis, Vestirán ISRS
Citalopram Prisdal, Seropram ISRS
Venlafaxina (Rudolph 1990) Dobupal, Vandral IRSN
Mirtazapina Rexer IRSN
Reboxetina Norebox ISRN
Oxitriptan Cincofarm, Telesol Precursores de la serotonina
Fenelzina Nardelzine IMAO
Tranilcipromina Parnate IMAO
Moclobemida (Amrein 1989) Manerix RIMA
Nefazodona Dutonin, Menfazona, Rulivan Bloqueantes receptores 5HT2
Tabla 1. clasificación de antidepresivos más utilizados.

Se ignoran comportamientos depresivos tales Psicoterapia de tiempo limitado

como la autoculpa, la pasividad y el negativismo,
mientras que se recompensan los comportamientos
incongruentes con la depresión, como la actividad,
experimentar placer y la resolución de problemas.
Cada experiencia consigue reforzar la sensación de
logro que facilitará la siguiente tarea. El aprendizaje de
habilidades sociales enseña a autorreforzarse, a lograr
un comportamiento asertivo y a usar reforzadores
sociales, tales como el contacto visual y los cumplidos.
Es una intervención psicológica que consigue
comunicarse con las estructuras subcorticales, las
cuales son las sedes de las memorias que inciden
en la conducta, cogniciones, sentimientos y formas
de procesar la experiencia vivida en el aquí y el
ahora. Posteriormente se incide para cambiar estas
memorias incapacitantes por otras más adaptadas.
Pretende intervenir en la raíz del conflicto
intrapsíquico. Para ello, tiene que conseguir nuevas
memorias emocionales, determinando el cambio del
sufrimiento por la satisfacción.

La intervención a realizar desde esta terapia persigue
como objetivo principal y explícito que el paciente
se encuentre lo más eutímico posible durante el
mayor tiempo posible, minimizando los períodos
de sufrimiento y desajuste emocional y conductual.
Esto se consigue:
• Convirtiéndonos en PRB secundaria en las
primeras consultas, preferentemente en las
dos primeras, y otorgándole la confianza básica
para que pueda imaginar realizar sus deseos a
través de una intervención de tiempo limitado.
• Conteniendo, farmacológicamente si es
necesario, la espiral depresiva en la que se
encuentra inserto el paciente usualmente
cuando acude a la consulta por primera vez.
• Posibilitando que, en consecuencia, reestructure
sus esquemas emocionales y reorganice sus
objetivos y actividades vitales para posibilitar
que obtenga refuerzo positivo de la vida.
• Realizando una labor psicoeducativa con
el paciente y, a través, si es posible, de un
coterapeuta, con la familia para que detecten
rápidamente el inicio de una posible nueva
espiral depresiva en el futuro, para poder acudir
de nuevo rápidamente a consulta i minimizar la
duración e intensidad de ésta.
¿Por qué Interacción Recíproca? El concepto
“interacción” significa: “Acción que se ejerce
recíprocamente entre dos o más agentes, fuerzas,
funciones…”, por otra parte, el concepto “recíproca”
significa: “igual en la correspondencia de uno a otro”.
Si unimos ambos conceptos nos daremos cuenta de
que hemos definido el objetivo en psicoterapia: “que
el ser humano tenga contacto y pueda comunicarse
con los agentes, fuerzas y funciones que inciden
desde su mundo interno y desde el mundo externo
que le rodea y con el que convive”. Eso sí, esta
interacción debe ser recíproca, ya que, si no es así,
el ser humano enferma, expresándolo en cualquiera
de las vías de su universo biopsicosocial.
La Psicoterapia de Tiempo Limitado tiene su
argumentación teórica en tres supuestos básicos,
que explican tanto la adquisición de los trastornos
que necesitan de intervención profesional, como la
posterior manera de tratarlos de forma eficaz.
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El primer supuesto básico dice: “Solo podemos realizar
aquello que hemos imaginado haber realizado”.
Imaginar no debe ser entendido en este primer
supuesto como un acto mental voluntario, imaginar es
la expresión para referirnos a esa huella o memoria que
debemos tener grabada en nuestro cerebro para que
se pueda realizar el acto que deseamos.
De esta forma el fóbico tiene grabada la memoria de
evitar la situación temida, el depresivo vive fiel a la
memoria nihilista de autolesión y de no encontrar un
futuro para él, la persona que padece de dolor crónico
tiene en su mente constantemente la imagen del dolor
y de la incapacidad, la bulímica tiene grabada a fuego
la imagen del atracón y el posterior vómito y el obsesivo
desde su necesidad de control solo imagina la forma
como puede controlar su impulso enmascarado en
pensamientos repetitivos. Todas estas huellas se
traducen en imágenes que frenan una interacción
con las partes sanas y adaptativas del sujeto que las
padece. Estas imágenes, cualquiera que sea el tipo
de memoria que la sustenta, en esencia es lo mismo:
una asociación tal entre un grupo de neuronas que,
cuando se dispara una, se disparan todas, creando un
canon especifico de actividad, es decir un complejo de
emoción-motivación-cognición, denominado esquema
emocional (Greenberg y Safran 1987), que es advertido
como una imagen que proporciona a cada persona un
sentido integrado de él o ella misma y del mundo, así
como también un significado subjetivamente sentido
(Pascual Leone, 1991; Greenberg, Rice y Elliot, 1993).
Tras este primer supuesto exponemos la figura de
persona referencial básica, muy ligada con la figura
de quien nos dio la vida y por lo tanto de la madre o
el padre, aunque no siempre coincide con ellos. En
la interacción recíproca con esta persona referencial
básica es donde se produce el verdadero semillero
de la personalidad y de la identidad, como bases
que posteriormente ira soportando todo el montante
de interacciones que sucederán a lo largo de la vida
del sujeto. Por todo ello el segundo supuesto básico
de la Psicoterapia de Tiempo Limitado dice: “Para
imaginar aquello que queremos realizar, nuestro
personaje referencial básico, debe haber imaginado
que podemos realizar lo que deseamos”. Al nacer
e incluso en la vida uterina, el cerebro emocional
(sistema límbico) del bebé está muy desarrollado,
no siendo así su cerebro intelectual o racional
(neocortex), el cual tarda en mielinizarse del todo
unos años. Al nacer el bebé necesita leche con amor,
si solo se le da leche probablemente muera o padece
una enfermedad irreversible (Spitz 1946, Bowlby 1951-
1958; Parker, 1955). Esta relación comida-amor, no
es un tema poético. El cerebro límbico está diseñado

para detectar los peligros sobre la supervivencia, por
lo tanto sabe que si hay amor le darán alimento, de
tal forma que si no recibe (aunque se lo den) la dosis
de afecto que le tranquilice, comenzara a situarse en
una dinámica de peligro vital, creándose las memorias
oportunas, que si en la biografía del sujeto no son en
algún momento reemplazadas, por otras en las que se
satisfagan estas necesidades emocionales, el sujeto
lo expresara en forma de enfermedad en cualquiera de
las vías biopsicosociales.
La relación con el personaje referencial va a ser
determinante para que el ser humano pueda grabar
memorias que le conduzcan a la satisfacción o al
sufrimiento. En esencia nuestra conciencia y nuestro
autodiálogo está muy ligado a como nos hablaron
y sobre todo como fue la interacción recíproca con
nuestro personaje referencial básico. No olvidemos que
desde el punto de vista funcional, a nivel emocional no
hay duda, el área que determina la comprensión (área
de Wernicke), madura (se mieliniza) meses antes de la
que genera el habla (el área de Broca).
Es obvio que a lo largo de la vida, el bebé tendrá ocasión
de poder modificar estas memorias primeras, y ese es
uno de los postulados fundamentales de la salud y de la
enfermedad: que todos los cambios deben hacerse sobre
los primeros cimientos, forjados en lo más profundo de
nuestro ser, es decir, los cambios necesitaran de una
situación emocional-afectiva semejante a la natural.
Necesitará de una relación vincular (persona referencial-
sujeto) y de un clima en el que se puedan grabar estas
nuevas memorias en ese cerebro emocional. Es aquí
donde surge el tercer supuesto básico de la Terapia de
Interacción Recíproca: “La psicoterapia puede ser un
equivalente de la relación con el personaje básico. El
terapeuta ayudará a cambiar las memorias (emocionales,
cognitivas, motivacionales) que tienen al sujeto envuelto
en la enfermedad, grabando en su cerebro emocional
nuevos cánones que le permitan vivir con vida”.
Es un grave error, en el siglo XXI, diferenciar
enfermedades o trastornos físicos o psicológicos.
El ser humano es un todo, de tal forma que si se le
tapa la expresión de su conflicto en una de sus vías,
aparecerá una emigración hacia otra.
En Psicoterapia de Tiempo Limitado, apoyándonos
en las investigaciones de la neurología actual,
mantenemos una ley esencial para trabajar en
psicoterapia: <<La emoción decide y la razón
justifica>>. El trabajo en psicoterapia debe realizarse
sobre la memoria emocional, ya que es en la emoción
donde se toman las decisiones de supervivencia y
adaptación. Un ambiente de equilibrio emocional
deja que las estructuras corticales puedan ejercer su
función, manteniendo al sujeto en perfecto estado
para encarar las dificultades de la vida cotidiana.
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Muchos son los que están seguros de esta ley, entre
ellos Rubia quien en su libro “El cerebro nos engaña”
sostiene que “Nuestro cerebro no está diseñado para
conocer (cognición), sino para la acción (emoción). Es
como si tuviera un horror al vació de información (horror
vacui). Pero a la vez todo está en el cerebro, en él se forjan
nuestras ideas, emociones y conductas; si conocemos
cómo funciona, podemos influir para sacarle de las
cárceles en las que habita con el conflicto”. Igualmente,
en esta línea Gregory en su libro “Eye and Brain” propone
que “Si el cerebro no fuese capaz de llenar huecos y
apostar con pocas pruebas, la actividad se detendría.
Las regiones de la corteza cerebral que se ocupan del
pensamiento son jóvenes en relación con las que se
ocupan de la emoción. Si no tuviéramos emoción nos
sucedería como a la rana rodeada de moscas muertas
que se muere de hambre, puesto que toda acción cesa
cuando la imaginación no puede reemplazar la ausencia
de estímulos”. En esta línea están los postulados de
LeDoux en su libro “The Emotional Brain” al decir que
“las conexiones desde los sistemas emocionales hasta
los cognoscitivos son más fuertes que las que van en
sentido contrario. Esto significa que la parte emocional
de nuestro cerebro tienen más poder para influir en la
conducta que la racional”. Antonio Damasio también
propone que “Las imágenes no se almacenan como
reproducciones perfectas de cosas, sucesos, palabras
o frases. Lo que las representaciones conservan
almacenadas en su pequeña comunidad de sinapsis no
es una imagen en sí, sino el medio de reconstruir una
imagen”. Gazzaniga dice que “nuestra conciencia podría
ser una corriente única porque es sólo la conciencia de
nuestro hemisferio dominante. Por lo tanto dentro de
la cabeza, podemos llevar un prisionero mudo, con
una personalidad, con unas ambiciones y con una
percepción de sí mismo muy distinta de la del ente que
diariamente creemos ser”.
Es por todo lo dicho anteriormente que la Psicoterapia
de Tiempo Limitado induce de forma habitual estados
hipnóticos en el paciente. En estado hipnótico se
facilitan los cambios terapéuticos, puesto que el
paciente está mucho más receptivo y mantiene un
vínculo singular, en el que puede imaginar que puede
realizar sus deseos delante de una persona referencial,
en este caso secundaria, como es el terapeuta. Barber
(2000) culmina: “… la persona que está siendo
hipnotizada experimenta un tipo de vínculo distinto.
Esto engloba los sentimientos y, hasta cierto punto, los
actos que la persona tuvo con quien le cuidó en una
etapa temprana de su vida. De hecho, puede ser que esa
cualidad vincular de la experiencia hipnótica constituya
un factor determinante en la eficacia clínica”.

Una pregunta que nos hacemos todos, y que en
Psicoterapia de Tiempo Limitado constantemente nos
preguntamos es sobre ¿Cuáles son los mecanismos
intrapsíquico que lleva a una persona a deprimirse?
Para la PTL existen 8 mecanismos siendo 4 los más
frecuentes, constituyendo el 80% de los pacientes
depresivos que vamos a tratar en la consulta. Es muy
importante conocer el mecanismo de la depresión,
ya que la depresión (u otra patología) no es nada
más que la cara de lo que hay debajo:
• Duelos (pérdida o bloqueo o fractura en el
proceso normal de duelo).
-- El trabajo terapéutico se hace desde los
vínculos con la persona, objeto, cosa, etc.,
que haya perdido.
-- Es importante preguntar si antes de haber
sentido la depresión si ha habido una pérdida
importante hace 2-5 años; incluso a los 5-10 años
después de la pérdida; e incluso después de 20-
30 años sobre todo en las mujeres con repetidas
interrupciones voluntarias de embarazo
-- Por tanto lo habitual es que pasen meses e incluso
años hasta que la persona acuda a consulta.
-- En la anamnesis preguntar por grandes pérdidas
a lo largo de su vida. Pasar a lo largo de la vida
por distintos duelos o pérdidas son normales
pero se convierte en patológico por unas
características ya que en principio que nos duela
una pérdida es lógico y normal, no tiene por qué
ser patológico.
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-- El ser humano tenemos capacidad de
vincularnos a personas, a objetos, a cosas,
mascotas, instituciones, estilos de vida,
estructuras, lugares, entornos, países, etc.
-- Lo que tenemos que conocer es porque están
tan proyectados a un objeto o una cosa o un
lugar. Por ejemplo, los niños tienen juguetes
favoritos y se vinculan mucho a sus cosas.
También los hombres se vinculan a objetos,
perfumes de sus parejas y cuando ésta muere
puede generar un duelo esa cosa.
-- Fases del duelo:
»» Shock.
»» Negación.
»» Negociación.
»» Expresión de las emociones (no solo
hay tristeza, también hay miedo, rabia,
alegría, alivio). Porque es importante
validar al paciente que todas estas
emociones las puede sentir. También
puede haber ambivalencia o contradicción
en la expresión de las emociones de forma
que expresa de forma contradictoria o
ambivalente las emociones.
»» Aceptación. Pero cuidado puede haber
pacientes que no acepten.

»» Gratitud. Hay personas que dicen que
la pérdida es como una lección de vida,
una enseñanza, un aprendizaje, una
oportunidad, etc., esto hay que intentar
que lo haga el paciente y es un indicador
de ir hacia la resiliencia, como si las cosas
que nos pasan nos sirvan para algo, darle
un significado positivo, fue positivo a pesar
de lo doloroso, me sirvió para algo.
-- Tipos de vinculo:
»» Vinculo ex: por ejemplo, exmarido; extrabajo;
examigo. Lo colocas en el pasado, es un
capítulo de una parte de tu vida. Hay una
desvinculación. La forma de trabajar con
las cosas o personas ex, es de la siguiente
manera: incorporar y-asimilar lo positivo y
lo negativo se elimina. A veces hay negación
pero algo positivo hizo de bien en tu vida.
»» Vinculo no-ex: no hay posibilidad de
desvincularse porque aunque no hables a tu
madre, hermano, pareja, etc., no deja de ser
tu madre, hermano o pareja, etc., por lo tanto
la vinculación no se rompe nunca.
La forma de trabajar con las cosas o personas
noex, es de la siguiente manera ya que hay
a veces no se puede incorporar ni asimilar
existiendo un bloqueo en la eliminación.
Lo que hay que hacer es una reincorporación,
es decir, se lleva a otro lugar se transforma
el tipo de vínculo que había. Gráficamente,
lo que se puede hacer en la terapia es que
simbólicamente, el paciente coloque a ese
vínculo noex atrás, por detrás de ella, para dejar
hueco. También se puede hacer con hipnosis,
de forma que metabolice el movimiento
psíquico donde se coloca atrás, ya no te toca
aunque va a formar parte de tu vida pero desde
otro lugar, se le cambia de lugar.
Características del vínculo noex:
◦◦ Ha sido una PRB aunque haya sido tu
pareja donde te ha realizado los deseos,
es tu marido, es tu mujer, es tu padre o es
tu madre, o es un hermano….
◦◦ Te da una cosmovisión, valoras la vida con
esa visión, contribuye a tu forma de ver el
mundo y te marca un estilo de vida e incluso
tu forma de ser pero no desde la imposición
sino desde el amor, valoras el mundo con la
mirada que la PRB te dio. De estas personas
no te puedes deshacer de ellas porque
supondría eliminar una parte de uno mismo.
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-- Movimientos psíquicos en relación a los
duelos, con independencia del tipo de
duelo que sea (muerte, separación, cambio
de país, enfermedades graves, planes que
se han frustrado, cosas que se han dejado
de hacer, mujeres que no han sido madres,
maternidad, duelo a tu propia vida, etc.) hay
que trabajar los siguientes pasos:
»» Primer paso del trabajo del duelo
intrapsíquico que hay que hacer: Análisis
o replanteamiento de la cosmovisión
acerca de la antropología de la muerte,
lo transcendental ¿qué cree la persona
con respecto a la muerte? ¿Dónde se
va a colocar esa pérdida? Porque no se
acompaña igual a alguien que es creyente
a alguien que es agnóstico o a alguien que
entra en conflicto con respecto a la muerte.
»» Si tengo claro mi cosmovisión de la muerte,
el 2º paso es la confrontación entre lo
teórico, las creencias, con lo práctico, lo que
me está ocurriendo en la realidad. Mucha
gente se atasca aquí entre lo que es mi
creencia y mi experiencia real de perdida.
»» Cuando hay coherencia entre la creencia
y la realidad, el 3º paso es que haya un
contacto con la pérdida. Esto es un sello de
seguridad. Elaborar la pérdida, la ausencia,
la falta que siente, el vacío, la soledad, las
consecuencias de la pérdida.
»» El 4º paso es el contacto con la muerte,
darse cuenta de que se ha muerto, he
perdido el trabajo, la pareja, etc., la pérdida,
la falta, ausencia, confrontándose con la
emoción, el llanto, el dolor, la tristeza, la
rabia o cualquier otra emoción. Esto no es
patológico. Hay que acompañar pero hay
que tener cuidado porque aquí se puede
cronificar produciéndose 2 dinámicas:
◦◦ Te sigo en la muerte, es decir, me quiero
morir contigo sobre todo cuando se
mueren los padres o un hijo.
◦◦ La culpa por estar vivo siendo frecuente
entre hermanos y también a los padres
cuando pierden a un hijo. Hay que tener
cuidado ya que se enganchan desde la
emoción del amor que sienten que se
quieren morir y que sienten culpa.
»» El 5º paso, consiste en la búsqueda de
referencias de por ejemplo, como lo han
hecho otros ante situaciones similares
para conocer cómo se puede vivir ahora.

»» El paso 6º, es la recapitulación de la
experiencia vital con esa persona, una síntesis
del camino vivido juntos, la línea del tiempo.
»» El 7º es la despedida. Esta fase viene sola,
es natural si se ha hecho adecuadamente
los movimientos anteriores.
»» Por último, continuación de la vida, estás
disponible a la vida.
Todas las herramientas, técnicas, recursos son
válidos para hacer estos 8 pasos de los movimientos
psíquicos (p ej.: escribir una carta, grabar una
canción, ir a la playa favorita, tirar las cenizas en un
monte, que le hable a la silla vacía, etc.) pero si hay
atasco en alguna de estas fases hay que resolverlo,
por ejemplo con hipnosis para que el paciente
encuentre la solución a ese atasco.
El duelo es patológico cuando hay atasco en alguna
de estas fases.
En las fases 3 y 4 lo que se suele reencuadrar/
rescatar es una reacción de un amor infantil que se
tiene que quedar por lealtad, por ella misma y en
hipnosis reencuadrar un diálogo con la muerte con el
padre o la madre y le dices a tu padre que te quieres
morir con él/ella y espera a ver que te dice tu padre
o tu madre y esto les desatasca porque el amor de su
madre/padre les empuja hacia la vida.
• Fractura narcisita o del yo: ha habido algo
que le ha fracturado el autoconcepto y deja de
reconocerse como lo hacía hasta ahora.
-- Los estados naturales del yo son los papeles
naturales (p. ej.: hijo, pareja, madre, trabajador,
etc.) pero sintiéndonos siempre la misma
persona. Eres uno pero tienes distintas formas
de manifestarte aunque siempre es la mima
persona, la misma estructura yoica.
-- Lo que nos cohesiona es el autoconcepto
que nos dieron nuestras PRB y que luego
yo construyo. La autoestima es una
consecuencia del autoconcepto
-- El autoconcepto se va conformando a través del:
»» Autoconcepto primario: el que crees de ti
»» Autoconcepto secundario: es el 1º que tenemos
porque no lo dan otras personas, generalmente
nuestros referentes, de cómo somos, nos van
describiendo, es el primero que surge pero en
la adolescencia y a partir de ahí se hace una
reevaluación de este autoconcepto 2º para
formar el 1º, el que creo yo.
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-- Pues bien, un acontecimiento vital rompe o
fractura el autoconcepto primario que tienes
de ti, generando un nuevo autoconcepto
de ti. Esto es la fractura del yo (algo le ha
quebrado su estructura del yo).
-- Todos tenemos microfracturas pero una
fractura del yo te transforma y te rompe la
forma de sentirte y relacionarte.
-- ¿Por qué se rompe el autoconcepto? Porque
el concepto está ligado a los deseos básicos y
si están condicionados (por ejemplo: te quiero
mucho si eres ingeniero como yo, te quiero
mucho si eres listo, etc.) entra en un conflicto
entre el autoconcepto primario y secundario y
quieren conseguir el autoconcepto primario, el
equilibrio a toda costa, porque el autoconcepto
secundario les están perturbando, le tienen
rechazo. Pero también hay resistencia a aceptar
el autoconcepto secundario que es el real porque
hay un elemento de la realidad que es real.
-- Al final, las personas somos una suma de los
2 autoconceptos por lo que hay que hacer
una vasija nueva, un nuevo autoconcepto
uno nuevo con elementos que te gustaban
del autoconcepto primario con elementos
dolorosos del secundario.
-- En los trastornos de ansiedad el ser es igual a
tienes que o valgo por lo que hago por tanto
nunca hay fin, por eso hay que ligarlo al soy, al ser
-- Rescate/reencuadre: yendo a la 1ª vez que
sintió ese autoconcepto pero desde el yo
adulto, para rescatar, generalmente, a esa
niña pequeña de manera que el paciente tiene
que renegociar y al final el paciente tiene que
hacer el duelo de lo que nunca pudo ser.
-- Técnica del dibujo: “dibuja que es lo que te
pasa”; “dibuja que es lo que te ocurre” dejando
que el cerebro simbólicamente te guíe, te
indique, fluyendo, deja que el cerebro te indique
aunque sea un churro o no tenga lógica. Se
moviliza el HD de cerebro a lo simbólico.

• Depresiones asociadas a los cuadros
de disociación
-- En este caso, el trabajo es de integración. La
depresión es la consecuencia de un proceso
que está ocurriendo.
-- Se ve muy bien en pacientes de larga duración.
-- Cuando hay experiencias vitales que
sobrecargan el único mecanismo que nos
queda es la disociación, la escisión de una
parte de la estructura, poner tabiques,
olvidándolo, sacando otro trozo que es
con el que se vive, haciendo otros EE, el
aparentemente normal cómo si no hubiese
ocurrido y el paciente lo cuenta como si
no fuese con él, sin emoción de dolor, con
risa, con desconexión pero tiene que haber
otro trozo exigente, con contundencia para
que el conflicto no salga y si sale que salga
como si fuese normal. A veces, hay una parte
cuidadora que cuida la parte del conflicto.
-- Donde está el conflicto es la parte ligada al
conflicto y guarda la emoción.
-- La parte aparentemente normal, es la
comportamental.
-- La parte exigente se queda con lo cognitivo,
el cómo hay que hacer las cosas.
-- La parte ligada al conflicto es el motivo de
consulta a través de la depresión porque la
parte exigente no puede más, se cae.
Tratamiento de los trastornos afectivos unipolar | 9
-- CUIDADO: Este tipo de pacientes suelen ser
ambivalentes, de manera que un día viene con
otros esquemas, diciendo que está bien….pero
otro día habla desde la exigencia diciendo que la
terapia no le hace nada, no nota nada……al día
siguiente viene diciendo que no cesa de llorar……
de hecho incluso la expresión corporal cambia
en cada parte, según el día. Hablan en plural de
ellos mismos porque hay una experiencia plural
del mismo yo y esto es indicativo de disociación.
-- ¿Qué hacer?
»» Legitimar que se exprese la emoción ligada
al conflicto.
»» Negociar con la parte exigente para convencerle
de que la forma de salir es jugando a la vez no
excluyendo, no machacando.
»» La parte aparentemente normal puede
seguir en la vida, sin excluir el conflicto.
»» Tras la negociación hay que volver a la
integración de la estructura yoica, pero a veces
no se puede y lo que se hace es que funcionen
sinérgicamente, que todas vayan al mismo
sitio, al unísono pero desde la parte cuidadora
»» Si hay mucha disputa entre las partes (conflicto,
aparentemente normal, cuidadora…..) a veces
con escucharse y tolerarse las distintas partes
ya es suficiente.
»» Que dibuje a las 3 personas y como se
sienten entre sí, dibújalo.
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• CAUSA ORGÁNICA (pueden dar cuadros En ambos casos, tratamientos de regulación de la

depresivos o ansiosos): hormona tiroidea.
-- Enfermedades neurológicas:
»» Eje insulina-glucagón (en el páncreas):
»» Degenerativas del SN: Algunas veces hay inicio el páncreas elabora la glucosa, siendo la
insidioso que comienzan a tener comienzos de glucosa la gasolina del cuerpo. Cuando
un cuadro depresivo. En algunas demencias tenemos mal este eje, puede darse por
seniles tienen alteraciones comportamentales déficit o por exceso:
(inactivo, agresivos…), bajo estado de ánimo.
◦◦ Hipoglucemia: síntomas similares a los
También hay enfermedades autoinmunes como
depresivos (cansancio, pereza, tristeza,
Alzheimer o Parkinson que también tienen
flojera, anhedonia…..)
alteraciones comportamentales (inactivo,
agresivos, hostilidad…), bajo estado de ánimo. ◦◦ Hiperglucemia: síntomas similares a la
euforia o manía (activación, no parar,
»» Accidentes cardiovasculares: en este
hacer y hacer….)
caso puede ser de forma reactiva a una
depresión o una lesión de las neuronas y Hay que tener algo importante y es cuando nos
de los neurotransmisores. tomamos un chute de glucosa genera activación
En ambos casos, en psicoterapia trabajar el rápidamente del cuerpo pero tiene un efecto rebote
duelo a la pérdida de la salud, las consecuencias generando adicción al chute a la glucosa y a los
de lo que le ha pasado con la salud que le hidratos de carbono de corta duración (galletas,
deprimen NO la depresión porque hay una chocolates, chucherías, azúcar, bollos, etc.).
pérdida o lesión o deterioro neuronal que Entonces, el páncreas se vuelve loco, porque tiene
cursa con cuadros depresivos y por tanto solo un chute, luego no, luego otro chute de chucherías,
podemos hacer algo cuando este medicado. chocolate….y así, sucesivamente. Por eso tomar
hidratos de carbono de cadena larga porque en el
-- Sistema endocrino: a nivel bioquímico
cuerpo están durante 4-6 horas y no necesita entrar
y en su estructura las hormonas y los
en esos picos de rebote, con mayor nivel de bienestar
neurotransmisores son iguales con la única
y no se generan cuadros de agotamiento. Ejemplos
diferencia de que los neurotransmisores
de alimentos de larga duración: arroz integral, miso,
afectan al SN y las hormonas al cuerpo. Cuatro
mijo, todos los cereales, miel de trigo, melaza de
ejes endocrinos que pueden estar afectados:
trigo, avena porque es un ansiolítico natural.
»» Eje del tiroides: las hormonas tiroideas son
metabólicas por que permiten mantener Además, las personas con cambios entre el híper e
vivo el cuerpo porque hacen un montón de hipo tienen mucho descoloque y tienen ansiedad
funciones en el cuerpo. Pero puede haber y/o depresión además, son candidatos a la diabetes
un exceso o un déficit en el funcionamiento a partir de los 50 años porque cada vez hay que
de las hormonas tiroideas y es muy comer más glucosa para obtener el mismo efecto.
frecuente en mujeres de mediana edad.
Además, los hidratos de carbono son los precursores
◦◦ Hipertiroidismo: cuadro similar a de la serotonina (5-HT) pero eso en dietas al quitar
la ansiedad o crisis de ansiedad los hidratos de carbono la gente se pone triste,
(nerviosismo, falta de concentración, falta apática, entristecida.
el aire…..) pero aparece caída de pelo,
rotura de uñas, piel agrietada, pérdida
de peso muy rápida….estos síntomas
no pasan en las crisis de ansiedad.
Esto nos puede ayudar al diagnóstico
diferencial entre un hipertiroidismo o
ansiedad y quizás tengamos que mandar
al endocrino para que haga análisis de la
hormona tiroidea.
◦◦ Hipotiroidismo: cuadro similar a
la depresión, tristeza, anhedonia,
enlentecimiento. A nivel orgánico los
mismos síntomas que el hipertiroidismo
pero ganan peso muy rápidamente.

»» Eje estrógenos-progestágeno:
◦◦ Sobre todo en las mujeres.
◦◦ Puede generar cuadros disfóricos (de
ansiedad o de depresión) sobre todo 1
semana antes de bajar la regla.
◦◦ Esto pasa por la subida de los estrógenos
quienes ayudan a la maduración del óvulo
y eso genera ansiedad y luego cuando
hemos ovulado, caen los estrógenos y
suben los progestágenos para favorecer
la implantación y anidación del cigoto y
todo esto produce un bajón, tristeza, es
decir, el síndrome premenstrual por eso
también se ve afectando a la 5-HT.
»» Eje cortisol (hormona que es el antiinflamatorio
natural del cuerpo y lleva metabolismo
compartido con las hormonas tiroideas).
◦◦ Nos activa para la tarea, la acción, nos pone
en marcha el metabolismo, nos activa.
◦◦ A las 5-8 de la tarde baja preparándonos
para la noche, la retirada, la no
activación, el sueño. No depende del
sol sino de la hora (a diferencia de
la melatonina porque ésta, hormona
precursora de todos los ejes hormonales
y sobre todo sirve para regular el sueño sí
que depende del sol, la luz, lo lumínico).
◦◦ Muchas personas activan con un chute de
glucosa, chocolate, bollos, café, a esas
horas de la tarde para cortar la bajada
del cortisol.
Tratamiento de los trastornos afectivos unipolar | 11
◦◦ OJO con las personas con ciclo circadiano
de media tarde o nocturno ya que el ciclo
del cortisol es al revés.
-- Enfermedades cardíacas:
»» Arritmias-supraventriculares: puede generar
cuadros similares a una crisis de angustia o de
ansiedad porque el corazón está activadísimo.
»» Valvulopatías: el prolapso de la válvula mitral
genera crisis de ansiedad y sobre todo es
muy frecuente en las mujeres de 50 años.
»» Enfermedades isquémicas: sobre todo el
infarto agudo de miocardio: generan ansiedad.
-- Enfermedades respiratorias: OJO no dar
benzodiacepinas porque generan crisis
respiratorias, cuadros de apneas por tanto a los
pacientes con problemas pulmonares no dárselas.
»» EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica): como hay un déficit de ventilación
puede generar crisis de ansiedad y falta de
respiración, pérdida de memoria, procesos
cognitivos….pero por falta de aire.
-- Enfermedades hematológicas: como por
ejemplo las anemias ferropáticas, dan crisis
de pánico cunado está la hemoglobina
entre 5-8 porque el esfuerzo del corazón
es tan grande que cree que se muere. Las
moderadas: generan distimia; las leves: falta
de esfuerzo, dejadez, vaguería….
El hierro es necesario porque lleva el oxígeno y si no

hay hierro, no llega el oxígeno y por eso hay migrañas
(porque es una vasodilatación y vasoconstricción.
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