FORMULARIO DE | Invertmosen el talentode los calomianos INSCRIPCION [Lugar de Nacimiento] casanane, YOPAL |Fecha de Nacimiento 13/05/1991 [Sexo Femenino pxsreere pireccion nesidencia: SALLE“ — Frattono Residencia: | 3107668062 foscapacitad: —|No-aplca [See atrocotom No pertensce [eabiso no farsitesbe ase | rcososiasa7o19 wo. os 0 fe Jovczs20901102- nivel Freche Aprobecién = ]5/22/2008, fazerante Fondo de wo [Avatdo deta Madre: | no [e5-PROGRANA [Institucién de Egucacién UNIVERSIDAD DE LA SALLE |Programa INGENIERIA AMBIENTAL Y SANITARIA fosiccion msttucion DISTRITO CAPITAL, BOGOTA D.C [Tipe Acrectacion|ecisrRo | [Metodotogia: J PRESENCIAL| DATOS FNANGIEROS DATOS DEL PADRE JCEDULA DE CIUDADANTA [fearaataenuiicaciin | ,056020 emirate: YWOLDS ANTHONY BECERRA COLINA QBaeecins ————Jcasanan,vorms DATOS DE LA MADRE JOFFIR MARINA FLOREZ CAMARGO JEASANARE, YOPAL eerso wectinisT ore otovonomatcom fat > [feeseconeneT Jorouacccuoasawn [RS DSaERSTpoeews [Ren GSES Jou noniwa avanco cay acne Joss [eer [FeeoneomaRT crown ecuoacana [ae DoammeRT —]«7es%6: a ERS] sua vanern Lone amanco DEGLARAGION DE ORIGEN DE FONDOS cera an nomorprotie de mana volunaay dando caraza de qu to lo aul coriqnae cao reall slgulatadclaracn de uate eotondge tone popes Se guts pose tar topiicn sw soto st veapace on Gnelar Enos Me 085d Se Sod 008expedida por la Superintondoncia Bancara, ol Estatuto Orginico del Sistoma Financioo, Ley 795 del 14 de Enero do 2003 <> y demas normas legates concordante 1. Los recursos que posse provienen a las sigulontes fuentes (detall ocupacin(), fico (), actividad (), negocio (),0 de 2, Declare que mis recursos no vienen modiique o adicione una actividad illeta de ls contempladas on el Cédigo Penal Colombiane o en cusiquier norms que le 3, utorizo ala compafia para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar alguna inconsistencia en la informacién consignada en este formulae, eximiende ala onidad de toda responsabilidad que se derive de elo 4. Me obige para con la compafia a mantener actualizada ia informacion suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a ‘yan generado respecte de a informacion aqui conten, de acuerdo con los 1a Compara ‘AUTORIZACION DE CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO, IES ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO Y/O EMPRESAS DE CARACTER PRIVADO Instituto Colomblane de Crédito Educative y Estudios Técnicos ne! Exterior -ICETEX, 0a quien fen un futuro sea acreedor para que realice consulta, en cualquier tempo, on las Centrales de Riesgo y demas entidades que manejan bases de datos Jeon los mismos fins, sobre mis relaciones comerciales y toda la informacion relevant para: (1) conocer mi desempeno como deudor, (2) ml espacidad de page, (3) valorar a lesgo futuro de concederme un cradio:() entregara las Centrale de Informacion de ieugos ya cualgu ‘mismos fines, a raporte se datos, tanto sobre al curmplimento oportuno, coma t0bre el ies creicias o de mis deberes legales de contenido patrimonlal asl come sobre ol nacimiento, ‘bligeciones contraidas, o que Hegue 8 contrac, truto de contratos colebrados con el ETEX 0 con quien fen l futuro ostente la calad de acrondor otenedorlegitimo del tuo valor que se desprende del prosente contrato, sogun sea elcaso, (8) 0 stime pertinent, (6) la ulllzacion Indebida de los servicios fnancieres. As\ mismo, autorizo al ICETEX o ala ontidad que on un futur, ostonto la calidad de acreedoro tanedor lgitimo del tuo valor que se despronde do iar cin, segun sea el caso, a consulta Ta informacion personal, académica, labora y de seguridad social, que reposa en las bases de dels de las nsttuclanes de Educacion Superior ya las enidades de derecho publica yo empresas de eatdcterprivado con los siguentes fines: (1) Publico yo empresas de cardeter privado para que suministren Feposa'en sus bases de datos, Esta autoriacion comprende la facultad para consular ml informacién en listas de control on el marco del Sistema do Administracién de Rissgos (an del Terroriema SARLAPT 0 el que ha 2)9s con contenido institucional, noiicaciones, informacién del estado do i Informacién relativa am crédito a través de corse electronioa yo mensajes de texto al telefono n6vi