° DECLARACION PERSONAL DE SALUD shilena ra 7 CONSOL A Cotizacion: | Propuesta: pe Se utiliza para capitales sobre 2,001 UF o en caso de contratar una péliza o cobertura de salud o ITP 2/3 Esta declaracin tiene una validez de 4 dias desde la fecha de suscripci6n solo para el abjeto de ser evaluada por la Aseguradora, sin perjuicio de lo anteor esta declracn, tendrévigenca india para toes fos eectos legals a vez Clerado el conto. EL present formar, debe ser Henao de oma cra, jl ye 5 tala pu apo easel tle, zane mis ii x «aso de cambio de letra o lpi, el asegurable debe enviar un mal aclaratorio (desde el mail Indicado en esta Solicitud). Se prohbe el uso de lapiz de mina, Tap autoborableo similares. Para plz salud s el asegurable titular es menor de 18 afios, la declaracién de salud la debe completar el padre o madre del menor yfirmarla con los datos de idenificacidn cortespondiente: nombre, parentsco y rt 1. Declaracién del asegurable titular Nonbieconplto - GERson ANNES UERH URLENO | ecto deNacmento a fowl sa86 3 Relacién con el contatante resonant oe Coe [Rubro del empleador REUSiad y RRCOVACON PRoyeanS , OF UNA | En caso de contratar péliza de salud, cobertura de salud y/o cobertura oncoldgica para su grupo familiar, el asegurable titular debe contestar también en representaci6n de ellos: cnyuge e hijos menores de 24 afios individualizados en el punto 2. 2. Identificaci6n de asegurados dependientes (Se entendera como asegurado #1 a titular) Zu F i Fecha de Istema de |# [Nombre Completo fect Patentesco sete 7 TRwitay Veer Keppra Jslol Rod KSA | Fsaete | gto 3 |Spoeseio H@svianez Now [J foslaBs Ese [34 Presion aerial ‘Ata | Normal | Baja lestatura Peso 5 _ if 3. Declaracién de Deportes, Actividades y Habitos Ti alguno de ls Asegurados dependientesidentiicdos precedentemente sf fF Asegurado 1 eae agra av sg? No —_ Oo Praca (0) lin deporte o ay igor? (jemp: cara indice, lyre 5 oto o aut, paramo, mantafsme) oa Oo : Yin: € une mtr a fnaldad: EC] Tanpene[CJoenene | eae [int Inder i Indica cul: finaldass CJanspore Josrore 'Al maar °SI" debe completarcuestonaio adicenal corespondiente 8 Jebe completarcuestionaro adiional corespondiete [Fes eson psd le bes oa? a AWN’ 4 Escaneado con CamScannerDECLARACION PERSONAL DE SALUD ghileng Cotizacic Morte de Dah mare Goon ,Desempefian alguna actvdd laboral (slo para asequrable) [> | lindicar quién, cul y lugar de desempetior eon oa ens atu tsps yoda []|E]] henselae oni 5 1 : } oar ny anid 1 elcabente Fama? loo 4 ae a {7 / - — é es _ ie jus [Tc yo 7 Oo _ cantidad: Frecuenda| | oe og re 4. Viajes pasados y futuros 2) Usted 0 alguna de sus asequrados dependientes ha realizado algin viaje al extranjero curante los itimos 60 dias? [C]si [2{No Fecha especifca del viaje: (*) Categoria: FJ C8 Cc Moto de los vies: E] trabajo] Vacaciones howe espectct 1) Usted o alguno de sus asegurados dependientes tienen planificdo reaizat algin viaje al extanjeo los pros meses del presente af? Os Ge Especitique que asegurado,| Inicar pais: [7 Mes en que realzaré el vie | (*) Categorie: EIA E® EJ Motive de los viajes: [C] Trabajo [LJ Vacaciones Doro tspecter (*) Categorias A condiciones excelertes) grandes cudades con condiciones devil especiimente favorable; estancla en buenos hoteles; El abajo no require esfuerzos fisicos, 8 (condic iones intermedia que tflejn el ambiente local inferior condcones de vida yo trabajo que en Categoria A (condiciones destavorables y mis difiles) Se encuentra en condiciones laborals y de vida desfavorables. 5. Decla racion estado de salud Ti, 0 alguno de los dependientesidentiicados en este cuestionario, a os cuales representa, ha padecdo, tiene conacimiento de padecer,estd cha estado enestudi io. 0 ha requerido tratamiento por: severo, depresién, anorexia bulimia, derrame cerebral u otra enfermedad psiquidticao del Sistema nervioso, |Erfermedad bronqual obstructive, asma, enfiseme, neumon’a, tuberculosis, apnea, tos recurente o cualquier ota enfermedad a: eséfago,est6mago,intestino delgado, colon, recto, higado, veslul, péncreas 0 bazo. [Pielonefrts, glomerulonefrits, sangramiento en orina, cdiculo renal o cualquier otra enfermedad w operacin a la vel Epilepsia, vértigos, convulsiones, pardlsis, pérdida de conocimiento, traumatismo encélalo craneano (TEC), dolor de cabeza Os Zhe {gets pumones ode! sistema respiratorio, . _— Os ix [Presién alta, fiebre reumatica, soplos al corazén, artitmia, infarto, operacion al corazdn, varices 0 enfermedad arterial de si Ne lextremidades o cualquier otra enfermedad al corazén o sistema cular, Os Br [Colestero,triglcéridos elevados o alteracién de las Iipidos sanguneos Os no era sao doderal emi al aes renga, colts ukeosa, sargomen rect deta eed Py, yo eesti ne ae Ds Bore 24 Escaneado con CamScannerDECLARACION PERSONAL DE SALUD Cotizaciéon: (Gota, lupus, arts, reumatismo, hernia al niclea pulposo, lesiones traumaticas o cualquier otra enfermedad relacionada con Os Aro & (asariclacanes, colina hess, misculsoextemidaes. _— " we i etn ies i ris URE oe IRI Ty Ding | iabetes,boco, hipentroiismo, hiptiridismo,ateaciones de a hips cualquier ova enfermedad endoctna Os go 5 1 SDA evfermedades lca SIDA ovis deinmunodenciaadguidaVH). - Os gm 2 1 [Achaia yoga, 1 se ums i Was vs pe dle alia rips : u Tian eid vaadones de mds de 10 Hs de pss ev Gino a, Indica causa: > _ esi pendent. [Tatami raps, estudio de dagréstco o tomando medicare de calle pe, R_ [Tratamiento para el contol de peso u obesiad im [S-lEsusiosoatamiento médco a causa de rastomas en el crecimiento, — T _Enlemedad, mallrmacion congént,traumatismo, hioetlao dsplacia de cade. U__[Entermedad, accident, crgiaocondcn que nose haya aldo en este cuestonar. "Durante lo 180 das arteries fecha ge sokctud de ego, redo alge de os euadsdenticados en ee uestonar, ne 4 hic per noice stoma poyoprnmi edi reroaeranoxnrm cs [Ys Fo W > |Licencia médica o solicitudes de invatidez vigente, rechazada o en trite. Os Zn 7X [peualmenteembsrazada la respuesta es, fv nda FUR _ | |e ha realizado el Papanicolaou (PAP) indica fecha yresutado: “Tea realizado mamogratia,Indicar fecha y resultado: AA |Sehaalzado el examen de antigo pros? indica fecha y estado ‘AB {Usted o alguna de sus dependientes ha sido lagnostiado ose encuentra en estudio por COVID-19 coronavirus? | ac [Usted 0 alguna de sus dependents ha tendo contacto con alguien contagiado con COVID-19? Espectique si ha teido everson Ds gir =| ar Os ae 7 rsp de ae un adamieno?| os rae a4 Escaneado con CamScannerDECLARACION PERSONAL DE SALUD shilena Cotizacion: sons Qicet mere me [Ln caso de respon Wore asegele Si, completar informacion a continuacion: Diagnésicofenfermedad “ Fate cal aay Waco vatarie = “Os Bw | Oe oe Os Gt | Fe - = ~ “Os Ow | |e Os DN i lguno de los dependientes identiicados en este cuestionario, se ha realizado durante los ditimos 5 afos,alguno de los siguientes exdmenes: fteehosat] Eanes | ake Fata ee a Sangre Os dv Orne Os pw a : feewarogana | EIS hve | = vH Os pie (eee [oss Os ahr : a IM. Tus padres o hermanos han padecido o padecen alguna enfermedad al corazén, vascular, diabetes o cincer?(Aplica para Titular y ényuge) Ls te Sib respuesta [Fhseguable|Paeiscconsngle| fad acta ana Feta de daca | Facade ata Observaciones del asegurade: 6. Estipulacin relativa al uso de datos personales. Espreso la exacttudy sinctidad en las decaracones antedchas,y me doy por enterado que dchas delaraconesconsttuyen los elementos esendaes aa la apreicin del esgo por pare del Compatia, y que cualuier decaracin faa retcenia de mi parte fata Te Compaia pare exc de ‘bertura, pone trmino antiipado al conrato yla lier del pago det seguro, todo elo de acerdo a lo dispuesto en el Cio de Comerco y en las Condiciones Generals de a poiza. simisme, consientoexpesemente a cualuer médco rotesinal de la sald, insttucign de salud pice 0 peed, Tibunales de Justi, jue drbivo y a cualuier otra persona natural o judi, publica 0 prvada que cuente con dates, informacion 0 anteredentey telativs ami estado de sald fic y psiquic, tales como recetas médias, chs clinica, informes medica y anlsisoexdmenes de loboatenee hens 2 envegar dichos datos, informacn o antecedentes 2 la Compahia cuando ésta ai lo sole, conforme al arculo 61 del DFLN' 251 ee 1931, 7 ‘onfrme alo sefalad parla ley N° 20584 y sus futuras maicacones. La presente autorzaciny crsemimento se otoqgaen forma ineveably por toda la vigenci del seguro, incuyendo la evlvacén y lquidacn del mismo, Po oa pare, la Compatia se obliga guards absoltereseha «nfidenciidad respect al informacion recida Fecha de dedaracon Fama Asegyable f | 43, 03, 20% | | | Fecia: Oia «Meso | | Escaneado con CamScanner