TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESTATINAS Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave que

regula la velocidad de biosntesis del colesterol, aumentando el nmero de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoprotenas. Son las drogas ms efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen los triglicridos. La principal accin de este grupo farmacolgico es reducir los niveles de colesterol LDL, principal objetivo del tratamiento en la mayora de estos pacientes. La magnitud de la reduccin est en relacin directa con la dosis. La reduccin del Col-LDL flucta entre un 20-60% adems de una reduccin en los niveles de triglicridos entre 10-30% y en la mayora de los casos, un aumento del HDL colesterol entre 6-12%. Adems de su efecto hipolipemiante, se han descritos otros efectos beneficiosos de las estatinas tales como la estabilizacin de las placas de ateromas, capacidad antioxidante y mejora de la funcin endotelial, previniendo el desarrollo de eventos CV agudos. Frmacos: Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina, Atorvastatina, Fluvastatina, Cerivastatina. Efectos adversos: En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos colaterales ms frecuentes los:  Gastrointestinales : dispepsia, flatulencia, constipacin, dolores abdominales. Estos sntomas, la mayora de las veces, son leves o moderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento.  Hepticos : En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevacin de las transaminasas hepticas. Con elevaciones mayores a dos veces su valor normal, debe suspenderse la droga.  Cardacos : Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopata que es comn a todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad y/o debilidad muscular, orinas caf oscuro y niveles altos y mantenidos de creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los lmites normales para atribuirlo a un efecto relacionado al frmaco. El riesgo de miopata severa o rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis de estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administracin conjunta de los siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, cido nicotnico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol.

Contraindicaciones: Alcoholismo Insuficiencia heptica Elevacin de las transaminasas u otros signos de dao heptico Hipersensibilidad al frmaco (rash cutneo) Embarazo y lactancia FIBRATOS Conjunto de drogas derivadas del cido fbrico que disminuyen la secrecin y aumentan el catabolismo de partculas ricas en triglicridos, (VLDL, LDL y quilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidacin de cidos grasos por el hgado y estimulacin de la lipasa lipoproteica en el endotelio. La hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partculas de Col-LDL pequeas y densas (ms aterognicas). Ambas alteraciones son corregidas con la mejora de la hipertrigliceridemia con fibratos. No son frmacos de primera lnea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son tiles para corregir niveles de triglicridos muy elevados y en dislipidemias mixtas con gran elevacin de triglicridos, como es el caso de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos ms efectivos en reducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predomina la hipertrigliceridemia, la droga ms potente es el gemfibrozilo. Reacciones adversas:  Gastrointestinales  Msculo Esquelticos : Vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar abdominal y : La reaccin adversa ms grave es una miositis, que se presenta litiasis biliar, debido a un aumento en la concentracin de colesterol en la bilis. en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la potencia de la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos anticoagulantes. Contraindicaciones: Disfuncin heptica o renal clnicamente significativa, embarazo, lactancia. Frmacos: Gemfibrozilo, Fenofibrato, Bezafibrato, Etofibrato, Ciprofibrato, Etofibrato.

RESINAS Son molculas no absorbibles que secuestran cidos biliares en el intestino, principal forma de excrecin de colesterol. Interrumpen la circulacin enteroheptica de sales biliares, y en consecuencia, aumentan la sntesis de colesterol en el hgado y la secrecin de VLDL. Los pacientes que tienen hipertrigliceridemia se pueden agravar con el uso de resinas. Debido a la ausencia de un efecto sistmico, son especialmente tiles en pacientes jvenes y mujeres premenopusicas con hipercolesterolemia que tienen indicacin de tratamiento farmacolgico. Tambin son tiles en formas severas de hipercolesterolemia en combinacin con estatinas, potenciando el efecto de ambos frmacos. Efectos adversos:  Gastrointestinales : Entre los efectos adversos se incluye la constipacin, distensin abdominal, naseas, flatulencia, vmitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorcin de vitaminas liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda tomar los medicamentos una hora antes o 3 horas despus de la ingestin de la colestiramina. Contraindicaciones: Hipertrigliceridemia Frmacos: Colestiramina DERIVADOS DEL CIDO NICOTNICO En Chile se utiliza un derivado del cido nicotnico de accin prolongada que inhibe la movilizacin de cidos grasos libres desde los tejidos perifricos, reduciendo la resistencia insulnica, la sntesis heptica de triglicridos y la secrecin de VLDL. Es efectivo en reducir los triglicridos y el nivel del colesterol total y elevar los niveles de Col-HDL hasta un 30% y aumenta el tamao de partculas de LDL, pequeas y densas. Efectos adversos: El cido nicotnico tiene mala tolerancia y una serie de efectos secundarios que limitan su uso: rubor y picazn de la piel, molestias gastrointestinales, lcera pptica, hepatitis, elevacin de la glicemia y uricemia. En cambio, el acipimox tiene una menor incidencia de efectos adversos, no empeora la glicemia y tiene un leve efecto vasodilatador que se controla con pequeas dosis de aspirina. Frmacos: Acipimox

ACIDOS GRASOS OMEGA-3 Productos derivados de aceite de pescado que contienen cidos grasos poliinsaturados, especficamente EPA (eicosapentaenoico) y DHA (docohexaenoico). Actan reduciendo la sntesis heptica de VLDL. Es un frmaco de segunda lnea cuya principal indicacin son los pacientes con hipertrigliceridemias severas, generalmente sobre los 800-1000 mg/dL, con presencia de quilomicrones. Frmacos: cidos grasos Omega-3.

Hipercolesterolemia Las LDL producen ateroesclerosis; sin embargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, especialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-macrfagos a travs de receptores scavenger que no tienen un sistema de autorregulacin para el colesterol intracelular, transformndose en clulas espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera una inflamacin de la pared arterial asociada a disfuncin del endotelio, reclutamiento de clulas musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria(transformndose tambin en clulas espumosas) y liberndose mediadores inflamatorios como las citoquinas y molculas de adhesin. El progreso de la placa de ateroesclerosis lleva a la oclusin del lumen arterial. Las HDL son no aterognicas y, por el contrario, tienen un efecto protector de la aterognesis. Aunque los mecanismos protectores de las HDL tampoco estn del todo claros, se ha demostrado que tienen un rol muy importante en el transporte reverso de colesterol desde los tejidos (incluyendo la pared arterial) y tambin reciben colesterol desde las LDL para llevarlo al hgado. Adems, las HDL tienen un efecto antioxidante que parece ser muy relevante dado el hecho que las partculas de LDL oxidadas son las promotoras del proceso ateroesclertico.

Hipertrigliceridemia La hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda. Su rol como factor de riesgo de ateroesclerosis ha sido motivo de debate; sin embargo, se asocia a una mayor morbimortalidad coronaria, lo que podra explicarse por su asociacin muy frecuente con la disminucin del colesterol de HDL (aumenta el catabolismo de las HDL) y por una modificacin cualitativa de las LDL. Cuando hay hipertrigliceridemia, las LDL se transforman en partculas ms pequeas y ms densas que son ms susceptibles a la oxidacin y por consiguiente, ms aterognicas. Mixta La mayora se debe a una combinacin de factores genticos y secundarios que interactan favoreciendo la aparicin de la dislipidemia. Dficit Col-HDL La causa ms frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia primaria o secundaria. En asociacin a estas ltimas, son importantes la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que pueden mejorar un dficit de Col-HDL.