HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

L.T.F. Laura Del Castillo Trejo

Fecha de elaboración: / / Hora:
Tipo de interrogatorio: Directo: ( ) Indirecto: ( )

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad : Genero:

Domicilio:
Teléfono:
Fecha de nacimiento: Escolaridad
Lugar de nacimiento: Ocupación:
Lugar de residencia:

II. VALORACIÓN SOBRE EL TIPO DE TRABAJO Y/O ACTIVIDADES

Alto riesgo (Si) (No)

Sedestación prolongada (Si) (No) ¿Cuántas horas?
Trabajo en el ordenador (Si) (No) ¿Cuántas horas?
Sustancias químicas (Si) (No) ¿Cuáles?
Maquinaria (Si) (No) ¿Cuáles? Cargas pesadas (Si) (No)¿
Practica algun deporte o actividad fisica? ¿Cual y cuantas horas a la semana?

III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Diabetes (SI) (NO) Hipertensión o cardiopatias (SI) (NO) Tuberculosis (SI) (NO)
Enf. reumaticas (SI) (NO ) ¿Cuál?
Enf. neurológicas (SI) (NO) ¿Cuáles?
Enf. genéticas (SI) (NO) ¿Cuáles?
Enfermedades endocrinológicas (SI) (NO)
Otro dato de interés:

IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diabetes (SI) (NO) Hipertensión o cardiopatias (SI) (NO) Tuberculosis (SI) (NO)
Cancer (SI) (NO) Asma (SI) (NO) EPOC (SI) (NO)
Enf. reumaticas (SI) (NO) ¿Cuál?
Enf. neurológicas (SI) (NO) ¿Cuáles?
Enf. genéticas (SI) (NO) ¿Cuáles?
Enfermedades endocrinológicas (SI) (NO) ¿Cuál?
Enfermedades cronicodegenerativas: (SI) (NO) ¿Cúal?
Enfermedades venerias (SI) (NO) ¿Cúal?
Cirugías:
Farmacos:

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos o actibidades (deportes, hobbies)

Embarazos: Hijos: Abortos :
Personas dependintes a su cargo:
TABAQUISMO (SI) (NO). ALCOHOLISMO (SI) (NO). TOXICOMANÍAS (SI) (NO).
Habita en casa de materiales perdurables (SI) (NO). En la cual habitan_______ personas.
Hay _______ cuartos y _______baños.
Cuentan con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje, gas). (SI) (NO).
Baño diario y cambio de ropa interior (SI) (NO). Lavado de dientes al día______
Alimentación buena calidad y cantidad: (SI) (NO). Litros de agua al día:______

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de la consulta:
Síntomas o signos principales:

Tiempo de evolución:
Relato adicional de importancia:

Tratamientos realizados con anterioridad:

 HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA
L.T.F. Laura Del Castillo
VI. EXAMEN FISICO GENERAL:

Antropometria
Talla: peso: Registro de altura sentado:
De pliegues cutaneos:
Perimetros

Evaluación de los reflejos

Eevaluacion de pares craneales

I VII
II VIII
III XI
IV X
V XI
VI XI
Nivel de actividades
Locomoción/ Marcha:

Actividades con miembros superiores:

Actividades del la vida diaria:

Nivel de estreucturas y funciones corporales:

Generales
Sistema cardiorespiratorio

Sistema Linfatico

Sistema Génito Urinario

Especificas
Sistemas sensorio-motoras

Cognitivo neurologico

Comunicación/lenguaje: