SOLICITUD DE INGRESO DATOS DEL ESTUDIANTE DATOS PERSONALES. Nombre: Awsreay Veledinay Maced) Lope: ~ Edad: 5 afi |meses Lugar y fecha denacimiento: 6-5. 24 i — Nationaticad: Gliese Direccién: Res. Alergias (incluye medicamentos alimentos): Slivag_ce\ovaswhes Padecimientos: Crna) i Recomendaciones adicionales: DATOS DEL PEDIATRA Y / O ESPECIALISTA MEDICO DEL ESTUDIANTE Nombre del Médico: voravo © ie Nides Especialidad: Paks dra) Teléfono: 2264 -eSzz Zi + OO calle Pie. « Bi Ad Worle AP20g Direccién del trabajo: or AP 42: Celular: Wo- Z4\_ Correo electrnico:_gavdmaevises. pectic Sunail:tasaa SEGURO MEDICO Posee seguro médico privado: No Si y Nombrede la compafiia: Asex. ised. Persona contacto:_Alex Maced) Teléfono: “ASEH Beeh DATOS FAMILIARES DATOS DEL PADRE Nombre del padre: Aliauser Mod Macluvedd Nacionalidad: Selva de reviar Direccién: Bes. Gus aes Municipio: gp SH eIeBD Tes Like eet Lugar de trabajo del padre: _‘TudapenAiaucke Vercmevan See Direccién del trabajo: Teléfono de casa: 2556-E884 Teléfono de trabaj Celular:_A4BO-“13644 Correo electrénico:_2\iveas. sv@ Fwrai |: corn Glorficar @ Dios, Cardcter, Sabidura, Verdad e Inteligentia, =~ Tel (503) 2264-1000GRUPO FAMILIAR Escriba a continuacién las personas que conforman el nucleo familiar con quien vive el estudiante: No. Nombre Parentesco Edad ¢ A | Meromder lead Maclwead Padre : AZ aces 2 |Wohea béper te Maced | Madre BA anes. IGLESIA A LA QUE ASISTEN En caso que sea mas de una iglesia a la que asisten los miembros del grupo familiar, favor detallarlo a continuacién: No. Nombre Iglesia Tiempo de asistir PERSONA RESPONSABLE DE PAGOS Y OTROS CARGOS, Nota: favor indique quién es la persona responsable PadreQ) Madre (] Persona legalmente responsable (J DATOS DE LA PERSONAS QUE COMPLETO LA SOLICITUD Nombre; Alexander Mecca) du: _ezazee42- Fecha: 25 Moro 020 Firma: Glortieara Dios, Corécter,Sabidurl, Verda eIntelgencia Tel (503) 2264-1000DATOS DE LA MADRE Nombre de a madre: Nolesic’ Aleiaubad Layla, cle MacueNacionalidad: fxd raderarrad Direcion Pes Gubres cle Pela Alte Gil Las Nesaunecors Municipio: Zang Lugar de trabajo de! madre:_ AENOR ADE Direccién del trabajo: Calle Comchasrar Pre. N° Vib. Nadie lua IC Teléfono de casa: 2556- paged Teléfono de trabajo:_Z564- 650% Celular: 32400\00 Correo electrénico: EN CASO DE EMERGENCIA Encasodeemergenciallamara: cluscad Parentesco:_ Padre Teléfono de casa: 22AO-CBSL Celular:_ TABS 1364 Correo electrénico:__2\ineas.sv@ guna ow, ESTADO CIVIL DE LOS PADRES Estado civil de los padres: Casados } Separados(] Divorciados(] viudo /a[} Solteros() unién libre (J Nota: tinicamente llenar esta seccién en caso que padre o madre no sean legalmente responsable DATOS DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE # 1 Nombre: Parentesco: Direccién: Municipio: Lugar de trabajo: Direccién del trabajo: Teléfono de casa: Teléfono de trabajo: Celular: Correo electrénico: DATOS DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE # 2 Nombre: Parentesco: Direccién: Municipio: Lugar de trabajo: Direcci6n del trabajo: Teléfono de casa: Teléfono de trabajo: Celular: Correo electrénico: FAMILIARES EN LA INSTITUCION POSEE FAMILIARES EN ACADEMIA CRISTIANA INTERNCAIONAL nol XI si Nombre: ~ Giovfcar a Dios, Cardcter, Sabir, Verdad eInteligencia Te: (503) 2264-1000